北京大学医学部医学伦理学教研室 丛亚丽
写在课前的话
传统的公共卫生是建立在预防医学基础上的，而现代公共卫生的概念有了延伸和发展，由此逐渐出现了新的交叉学科-公共卫生伦理学。学员通过本课件的学习，要掌握公共卫生的定义和公共卫生伦理所涉及的内容和原则，掌握传统临床医疗和公共卫生的区别，掌握公共卫生伦理学的研究领域和范围，以及公共卫生伦理的基本内容和原则。
一、公共卫生的定义
传统意义的公共卫生是建立在预防医学基础上的，故容易仅想到基本的预防和控制，这是公共卫生早期的重点。
现代公共卫生的概念是变化的、拓展的，可以说是事业，系统，服务和措施。 John Hopkins University的定义：公共卫生是将人群健康作为整体来保护和加以改善的努力，是将健康的生物学基础和疾病与社会的社会学和政治进程相联系的一个领域。
The association of schools of public health的定义：公共卫生通过对处于疾病或伤害危险中的社区或人群的生理、心理和环境卫生问题，采用有组织、多学科的努力来实现目标。公共卫生通过健康促进和疾病预防技术，以及改进和增强生命质量的干预，以实现其目标。
美国医学研究所（IOM）1998 年定义：社会集体采取措施，以确保为公众健康提供条件。其中强调政府作为主体，和采取不同的方法加强政府体制等的各方面建设。
IOM 2002 年定义：采用“公共卫生系统”，提出Healthy People 2010--“healthy people in healthy communities”。既强调政府的职责，也强调其他部门对公共卫生的潜在的贡献
吴仪在全国卫生工作会议上的定义：
公共卫生是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。公共卫生建设需要政府、社会、团体和民众的广泛参与。
政府通过制定相关法律、法规和政策，促进公共卫生事业发展；对社会、民众和医疗卫生机构执行公共卫生法律法规实施监督检查，维护公共卫生秩序；组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事件和传染病流行；教育民众养成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；培养高素质的公共卫生管理和技术人才，为促进人民健康服务。这是政府的五个有限责任。
二、什么是公共卫生伦理（以SARS为例）
公共卫生伦理牵涉到的问题：隐私或公开？个人利益，公众利益？个人，既是患者，又是传播者；隔离，范围多大？个人对自己疾病的自主决定有多大？??
此外还有乙肝的歧视、劳动过程中的卫生健康问题等。
存在的问题：“预防为主”始终是我国的卫生工作方针，但随着第一次卫生革命任务的基本完成，人们觉得传染病不会死灰复燃，也对新传染病的爆发和流行缺乏防范意识，现在医疗卫生领域面临的多是非传染病、慢性病和因生活方式等原因出现的诸如肥胖等疾病。
世界卫生组织在《公共卫生的新挑战》一书中所例举的：医生相当于站在急流边上的救护者。当看到沿河而下的落水者（病人）时，他们就跳下去把他们救上来。他们整天忙于此，而没有时间走到上游看看，为什么有那么多人掉到河里：是因为有人明知危险而为（责任在其自身），还是吃了什么食品或药品（食品不够安全和药物不良反应），或是其生活环境存在严重污染导致？
SARS的出现充分说明了我们目前存在的重治疗、轻预防，重城市、轻农村，重大医院、轻社区卫生保健的现状对我国公民的健康造成的严重隐患。
公共卫生伦理涉及哪些方面的内容？
三、公共卫生伦理相关的内容
（一）人权：政治，法律和伦理概念；
相关内容 伦理：决策的价值基础，核心地位； 法律：工具；
政府管理：社会需要管理权力，用于为了公共利益而调节个人利益；但也出现强制性干预个人行为，或传染病流行时强制性隔离措施；
其他。
（二）公共卫生伦理学的定义 观点一
作为生物医学伦理学的分支。如牛津《公共卫生教材》（Calman & Downie 1997）和《公共卫生入门》(Fairbanks & Wiese,1998)都认为公共卫生伦理学是使用医学伦理学的原则和框架分析公共卫生中的问题。
这种解释有其利弊。好处是利于提供一个开始的平台，容易集中注意力，利于对此类问题进行分析。缺点是与医学伦理学本身被批评的方面相似，例如医学伦理学只是把哲学伦理
学的东西应用到医学领域，伦理学原则之间可能冲突；另外，公共卫生领域的价值观与临床伦理的价值观有不同的侧重，容易混淆。
观点二
公共卫生伦理学是在公共卫生领域对伦理学的拓展。对问题的哲学伦理学的分析是很关键的，同样，历史的、社会学的和人类学角度对公共卫生中的伦理学进行分析也同样重要。这种观点考虑到医学伦理学仅作为道德哲学在医学中的应用的局限，而且也考虑到只从原则出发的局限，提倡采取多学科的方式来解释公共卫生中的伦理问题。
（三）公共卫生与医疗的区别
医疗集中于个别病人的诊断和治疗，而公共卫生则旨在理解和消除人群中疾病和伤害的原因，关注人群的健康和疾病、伤害的预防控制。
医患关系是医疗的中心，公共卫生在制订、实施和评估干预计划时涉及社区或社会许多专业人员以及政府机构之间的互动和关系。例如艾滋病病人住进医院，医生治疗病人的机会性感染，医生的治疗活动在医患关系中进行；而对艾滋病的预防和控制则需集中于在人群中切断三种主要的传播途径，即经血、经性和经垂直传播的途径，而做好这项工作需要疾控人员、其他公共卫生人员、卫生行政机构人员、医疗机构有关人员、非政府组织人员、社会工作者、公安人员及目标人群的通力合作。
总的来说，临床医学伦理学研究医患关系，关注治疗、患者个人疾病，患者个人是微观的，决策者是医生个人或医生群体，患者的权利是民事权利，强调尊重患者个人自主性、知情同意、隐私等，价值理念侧重自主，尊重；而公共卫生伦理学研究的关系是多样的，关注预防、防止伤害、传染病流行、健康教育等，社会公众是宏观整体，决策者是政府机构或相关部门，人权的政治性色彩强，强调资源分配的公平、政策制定公平、筹资公平等，价值理念侧重在不伤害和公平。
从临床伦理、生命伦理到公共卫生伦理这些理念的变迁可以看出，临床医学更尊重个人自主性，保护个人免于伤害，重视隐私保护；而公共卫生限制个人的自主性，保护其他人（公众）免于伤害，限制隐私，强调公正的重要性。
（四）公共卫生的特征
三大特征：公共性；公益性；公平性。
公共卫
生最重要的价值取向是公平性。
《2000 年世界卫生报告》对191 个成员国卫生系统成就和绩效进行了评估排名，我国位于第61 位，但对卫生系统筹资公平性的指数评估排名中，我国名列第188 位，倒数第四。 （五）为何会出现公共卫生伦理学
生命伦理学理念影响公共卫生伦理的思考；
公共卫生知识和技术近年逐渐发展，越来越被重视，各相关学科领域的问题纷纷出现； 用临床医学伦理或生命伦理学原则不能很好地处理公共卫生领域的问题，两个学科需要互相帮助、借鉴，因为个人和社会二者不能割裂开。
公共卫生与医疗的区别是什么？
以下哪个不属于公共卫生的特征（ ） A.公正性
B.公平性
C.公开性
D.公益性 A.公正性 B.公平性 C.公开性 D.公益性
我国公共卫生伦理的领域有哪些？
如何进行公共卫生伦理决策？
目前我国公共卫生伦理学原则主要来自西方，必然连带西方的价值取向和文化
根基，因此在解决我国公共卫生伦理问题的同时，要考虑我国的文化传统和实际国情，找到符合实际情况的解决办法。需要解决的问题有个人权利范围、政府责任范围等。
C.公开性
D.公益性 A.公正性 B.公平性 C.公开性 D.公益性
我国公共卫生伦理的领域有哪些？
如何进行公共卫生伦理决策？
目前我国公共卫生伦理学原则主要来自西方，必然连带西方的价值取向和文化
根基，因此在解决我国公共卫生伦理问题的同时，要考虑我国的文化传统和实际国情，找到符合实际情况的解决办法。需要解决的问题有个人权利范围、政府责任范围等。
