丹毒
【概述】
丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢和面部。丹毒的病原菌为A族B型溶血性链球菌，偶有C型链球菌所致。多由皮肤或黏膜的破损处而侵入，也可由血行感染， 【病史采集】 １、 发病前有无全身不适、寒战、恶心等症状。 ２、 ３、 ４、 ５、 ６、
局部有无水肿性鲜红斑，迅速向四周扩大。 有无皮损，表面有无水疱，自觉灼热疼痛。 是否发生于颜面及小腿部。
面部损害发病前有无鼻前庭炎或外耳道炎，小腿损害是否伴有脚癣。 是否常有复发倾向，复发时症状往往较轻。
【体格检查】 １、 全身情况：局部淋巴结肿大，发热等。 ２、 ３、
小腿、颜面部鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚，严重者可发生水疱。 可见皮损，局部红、肿、热、痛相当典型。
【辅助检查】
实验室检查：血常规、尿常规、肝功生化。 【诊断】
发病前有全身不适、寒战、恶心等症状，继而局部出现边界的水肿性鲜红斑，迅速向四周扩大，皮损表面可出现水疱，自觉灼热疼痛，可伴发淋巴管炎及淋巴结炎，多见于颜面及小腿部，面部损害发病前常存鼻前庭炎或外耳道炎，小腿损害常与脚癣有关。并常有复发倾向，复发时症状往往较轻。即可明确诊断。 【鉴别诊断】
接触性皮炎、蜂窝织炎、癣菌疹
【治疗原则】
1、全身治疗：抗生素治疗，首选青霉素，480～800万单位/日 静点，过敏者可用红霉素 2、积极治疗局部病灶如足癣、鼻炎等，下肢应抬高患肢。 3、支持疗法，对症处理。
4、局部治疗：中药金黄散外敷；或呋喃西林液湿敷，外用抗菌素类软膏：如百多邦软膏等。 5、中医治疗
①风热毒蕴发于头面部
主证：皮肤掀红灼热，肿胀疼痛，甚至发生水疱，眼胞肿胀难睁；伴恶寒发热，头痛；舌红，苔薄黄，脉浮数。
辨证分析：风热毒邪犯上，与血分热邪蕴结，郁阻肌肤，故见头面部皮肤掀红灼热，甚则发生水疱；经络阻塞，气血不畅，故皮肤肿胀疼痛，甚则眼胞肿胀难睁，或伴头痛；风热毒邪与正气相争，故见恶寒发热；舌红、苔薄黄、脉滑数为邪热尚在表之象。 治法：疏风清热解毒。 方药：普济消毒饮加减。
处方：黄芩10g 黄连5g 陈皮10g 玄参10g 连翘10g 板蓝根10g 马勃10g 薄荷10g 僵蚕10g 升麻10g 柴胡10g 桔梗10g 生甘草5g
大便干结者，加生大黄、芒硝以泻下通腑。 ②湿热毒蕴发于下肢
主证：局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱、紫斑，甚至结毒化脓或皮肤坏死；可伴轻度发
热，胃纳不香；舌红，苔黄腻，脉滑数。反复发作，可形成象皮腿。
辨证分析：湿热下注，复感外邪，湿热毒邪淤结于下肢，郁阻肌肤，经络阻塞，故局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱、紫斑；热毒炽盛，腐化肌肉，故甚者可至结毒化脓、肌肤坏死；湿邪中阻，故见胃纳不香；舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热蕴结之象。湿性粘滞，与热胶结，故易反复发作。
治法：清热利湿解毒。
方药：五神汤合萆藓渗湿汤加减。
处方：萆藓10g 苡仁10g 黄柏10g 茯苓10g 赤苓10g 丹皮10g 泽泻10g 滑石10g 通草10g 车前子10g 金银花20g 紫花地丁30g
肿胀甚窄或形成象皮腿者，加苡米、防己、赤小豆、丝瓜络、鸡血藤以利湿通络。 【解决方案及评估分析】
丹毒为本科常见病、多发病，发病率近年有所下降，因其发病多在下肢且多因皮损后感染所致，社会人群个人卫生习惯改善可有效减少发病机会。
本科所治疗的丹毒，绝大部分为下肢丹毒，在给予对症使用抗生素同时，予中药外敷及口服治疗。经过长时间的临床验证，我们发现，中药金黄散外敷有相当好的止痛、消肿作用。金黄散有清热解毒作用，通过局部在红肿处的外敷，可以很快起到减痛的疗效，通过应用，我们建议金黄散每次使用的量不宜过多，覆盖红肿面即可，在外敷时注意避开有皮肤损伤处，并且外敷最多不能持续超过48小时，应在两天后去除敷料，使下肢皮肤外露并清洁皮肤，因为金黄散较为粘腻，长时间外敷可使皮肤湿疹、溃烂。
口服中药多以清热利湿为主，处方中多用连、柏等苦寒药物，但需注意避开一些特殊的有寒症的病患，临床多讲究因人而异。
另外对于丹毒的原发病治疗也不能忽视，通常伴有足部的真菌感染，应及时对症治疗，多以外有抗真菌药为主，建议至少持续使用两周以上，可以有效减少复发率。同时我们也考虑中药外洗，可以作为出院后持续治疗的选择，这一工作还有待完善。 【疗效与出院标准】
红肿消退，疼痛消失，原发疾病控制。
乳腺纤维腺瘤
【概述】
乳腺纤维腺瘤是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性瘤，是乳房良性肿瘤中最常见的一种。乳腺纤维腺瘤可发生于青春期后的任何年龄的女性，但以18～25岁的青年女性多见。本病的发生与内分泌激素失调有关，如雌激素相对或绝对升高可引起本病。 【病史采集】 １、 发病年龄 ２、 ３、 ４、
是否疼痛 是否与月经有关 肿块生长情况
５、 有无乳头溢液 【体格检查】 １、 ２、 ３、
全身情况：有无腋下淋巴结肿大
肿块的大小、质地、活动度、压痛、边界、数量 挤压后有无桔皮样变，有无乳头溢液
【辅助检查】 １、
实验室检查：血常规、尿常规、肝功生化。
２、 Ca-153 ３、 乳房B超，钼靶片，红外扫描，热成像等 【诊断】
临床上以无痛性乳房肿块为主要症状，很少伴有乳房疼痛及乳头溢液者，与月经无关 【鉴别诊断】 １、 ２、 １、 ２、
乳腺囊性增生症 乳癌
外科手术是唯一的方法 中医药治疗：
【治疗原则】
乳腺纤维腺瘤中医称之为“乳核”。以往也曾称其为“乳癖”，所以在许多中医书中见到的 “乳癖”，有一部分指的是乳腺增生病，还有一部分则指的是乳腺纤维腺瘤。为了避免两者命名上的混乱，现已将其规范为“乳核”的范畴。中医认为，乳核是由于肝气郁结或血瘀痰凝所致。《外科大成》指出，乳中结核“如梅如李，虽患日浅，亦乳岩之渐也”，已认识到乳核中的少数年深日久则可能会恶变为乳岩。 ①内治法
主证 肝郁痰凝
证见 乳房肿块形似丸卵，质地坚实，皮色不变，表面光滑，推之活动，压之不痛；可伴有乳房不适，烦闷急躁，或月经不调；舌淡红，苔薄白，脉弦。
辨证 情志内伤，肝气郁结，脾失健运，气滞痰凝，互结乳络，形成乳房肿块；痰瘀凝结，故肿块质地坚实；肝气郁结，故烦闷急躁，脉弦；冲任失调，故月经不凋。
治法 疏肝理气，化痰散结 方药 逍遥散 外方 柴胡15克，当归15克， 白芍15克， 白术15克， 茯苓15克， 生姜15克， 薄荷6克， 炙甘草6克
②外治法
阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外贴患部。 【解决方案及评估分析】
本病为乳腺外科最常见的疾病之一，以现今医学的观点，乳腺的结节均有切除的必要。本科经过多年的诊治及临床验证，有自已一定的观点。外敷治疗乳腺占位性病变目前不太适合临床大范围应用，生活及换药不方便是主要原因，且多伴局部的不适感。故我科目前仍首选外科手术切除，但中药长期口服是有效减少乳房肿块的方法，通过辨证，通常予疏肝理气，化痰散结，活血化瘀等治疗方法，术前术后均可长期服用，而中医为整体治疗医学，我们经常可惊喜的发现患者一些与肝郁气滞相关的病症（内分泌失调、面部色素沉着等）也有明显改善。
【疗效与出院标准】
疼痛减轻，肿块缩小或消失。
深静脉血栓形成
【概述】
血液在静脉系统内由液体转化为固体，不但阻塞回流，而且引起静脉壁的炎性改变称为
静脉血栓形成或者血栓性静脉炎。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）最常见于下肢。血流缓慢、血管壁损伤及血液凝血功能异常是引起静脉血栓的三个主要因素。 【病史采集】
1、有无长期卧床史、脊髓麻醉、各种骨折引起的静脉壁损伤、大型手术史后高凝状态、烧伤后体液浓缩、肿瘤病人、长期服用避孕药、大剂量使用止血药物和脱水剂使血液处于高凝状态。
2、肢体肿胀起始部位，发展演变过程、范围、程度、有无疼痛、发热。 3、有无胸闷、胸痛、咳嗽呼吸困难等肺梗塞表现。 4、既往有无类似发作病史。 【体格检查】
1、患肢肿胀 患肢组织张力高呈非凹陷性水肿，局部皮温高，有张力性水疱。
2、 疼痛、压痛和发热 血栓引起静脉壁炎症，静脉回流障碍引起肢体胀痛，血栓吸收可有低热。
3、患肢与健肢周长测量比较。
4、浅静脉曲张 浅静脉曲张属于代偿性反应，是下肢深静脉血栓后遗症的表现。 5、有无股青肿表现。 【辅助检查】
彩色多普勒超声 下肢静脉造影 放射性核素检查 血清D-二聚体检测
【诊断】
急性下肢深静脉血栓形成主要诊断依据是突发单侧下肢肿胀，结合病史，临床表现和体征，一般不难作出临床诊断。 【鉴别诊断】
下肢淋巴水肿 分原发性和继发性两种，原发性表现为出生后就有下肢水肿，继发性水肿主要因素是手术、感染、放射、寄生虫等损失淋巴管造成淋巴回流障碍。
下肢局部血肿 一般有外伤史，肿胀局限。 【治疗原则】
预防措施包括：四肢或盆腔静脉手术轻柔避免损失静脉，术后鼓励患者主动活动四肢，尽早下床活动。 1 、急性期治疗
1）抬高患肢，卧床休息，减轻肢体肿胀； 2）药物治疗包括抗凝、祛聚、溶栓等： 3）下腔静脉滤器植入可预防肺梗塞发生。 2、慢性期治疗
主要穿弹力袜、腿部充气压迫法等。
3、中医药治疗：
股肿是深部静脉血栓形成和炎性病变所引起的一种疾病。其特点是多有长期卧床、分娩或手术史，患肢肿胀疼痛，皮温升高，浅表静脉显露。相当于西医的血栓性深静脉炎。本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起肺梗塞或肺栓塞。
1）内治法
①主证 血瘀湿热
证见 病变在髂股静脉时，下肢肿胀疼痛发热，皮色苍白或紫绀，扪之灼热；舌暗或
有瘀斑，苔腻，脉涩数。病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛，触痛，胫踝肿胀，行走困难，可伴低热。
辨证 久坐卧制动，或手术、外伤损伤，气血瘀滞，湿热乘虚入侵，则肢体肿胀疼痛，固定不移；瘀久化热，则发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。 治法 理气活血，清热利湿。
方药 通络活血方合三妙散加减。
处方 地龙10克、鸡血藤10克、当归尾10克、红花10克、牛膝10克、香附10克、赤芍10克、泽兰10克、茜草10克、生苡仁10克、王不留行10克、黄芩10克、槟榔5克、苍术10克、黄柏10克
疼痛严重者加乳香、没药；压痛拒按者加三棱、莪术。
②主证 血瘀气虚
证见 患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，
青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩。 辨证 病程日久，耗伤气血，气血瘀滞，故患肢肿胀日久不消，青筋显露；气血瘀滞，肌肤失养，则患肢麻木，按之木硬；气血亏虚则倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。
治法 活血益气通阳。
方药 通络活血方合补阳还五汤加减。
处方 地龙10克、鸡血藤15克、当归尾109克、红花10克、牛膝10克、香附10克、赤芍10克、泽兰10克、茜草10克、生苡仁10克、王不留行10克、黄芪50g、川芎10g、桃仁10g
2）外治法
①急性期可用芒硝加冰片外敷。用芒硝500 g、冰片5 g其研成细粉状，混合后装入纱布袋中，敷于患肢。
②慢性期可用中药煎汤熏洗。法选用活血通络的药物，如桃仁、红花、苏木、路路通、丹参、牛膝、防己、三棱、莪术等，煎水乘热熏洗患肢，每天1—2次，每次30—60分钟，可达到活血化瘀通络和促进侧支循环的建立。
【解决方案及评估分析】
本病为血管外科常见的疾病之一，原因较多，家族性血液高凝状态、手术创伤后、长期卧床、长时间下肢静止状态等，最后都以血栓形成堵塞血引起相应的远端肢体肿胀为主要表现，也有并发肺栓塞的风险。
故本科治疗多先杜绝肺栓塞发生的可能，入院后除少数轻症患者外，在条件许可情况下均应积极放置下腔静脉滤器。滤器置入后予抗凝、溶栓、活血补液治疗，同时口服中药，此时多可选用破血行瘀药物，术后积极复查凝血功能，减少出血风险。患者出院后也应长期服用抗凝药物，但中药应多选用行气活血药物。中药外洗治疗可以在有条件的病人实施，这一工作也需加强。 【疗效与出院标准】 疼痛减轻，肿胀减轻。
