转子间骨折的 10 个手术技巧
随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。尽管该文发表于 2009 年 3 月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看来对临床仍有指导意义。 手术技巧 1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD） TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图 1）。目前 TAD 已经成为转子间骨折内固定失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在 10mm 以内是最为恰当的（图 2），两者相加 TAD<25mm 被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm 更为恰当。
图 1：TAD 计算方法
图 2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图 3：反斜行转子间骨折，DSH 固定失败，
远端股骨断端向内侧移位
手术技巧 2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图 3）。有文献报道 [5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达 56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。 手术技巧 3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓内钉
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图 4-7）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内钉。
图 4：反斜行转子间骨折；图 5：转子横行骨折
图 6：四部分骨折，后内侧骨折块分离；图 7：转子间骨折延及转子下
手术技巧 4：注意股骨干前弓
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破（图 8）；股骨远端锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径 <2m。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位 X 片可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉。
图 8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股骨前臂，敲击易至前壁医源性骨折 手术技巧 5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨大转子尖端以里
患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分（图 9）。
