质管安NO.2-11
煤 炭 工 业 建 设 工 程
单 位 工 程 质 量
等 级 认 证 书
单项工程名称: 单位工程名称: 工 程 类 别: 工 程 性 质: 认 证 等 级:
煤炭工业韩城矿区建设工程质量监督站
年 月 日
煤炭工业建设工程质量监督总站制
单位工程名称 建设单位 资金来源 项目负责人 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 资质 资质 资质 资质 项目负责人 工地代表 施工负责人 总监理工程师 检测单位 设计工程量 计划工作量 开工日期 万元 万元 2013年月日 资质 完成工作量 完成工作量 竣工日期 负责人 万元 万元 2013年月日 工程内容及技术特征： 压风机房机电设备安装： 1、空压机3台；2、立式储气罐3个；3、加工、安装进气出气风筒；4、安装压风机管路；5、安装电源柜、控制柜、铺设电缆。 制氮机房机电设备安装： 1、过滤机组1套；2、冷干机1台；3、空气储罐1台；4、吸附罐2台；5、氮气储罐1台；6、安装制氮设备管路；7、安装电控设备、敷设电缆。 建设单位竣工验收质量评定等级： 负责人： 年 月 日
质量核查结果： 1、 分部（含子分部）工程共 分部，合格 分部，优良率 %，指定分部质量等级 。 2、 质量控制（保证）资料共 项，基本齐全 项，齐全完整 项。 质量观感评分，应得 分，实得 分，得分率 %。 工程质量认证等级 。 认证意见： 总工程师审核： 站长签发： 认证组人员（签名） 工程质量监督站（公章） 组长： ------- 成员： 年 月 日 注：此表由矿区工程质量监督站填写 1.本认证书一式3份，质监站存档1份、发给建设、施工单位各1份。 2.工程类别：填矿建、土建或机电安装。
3.工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。
勘 察 单 位 意 见 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 该工程符合设计及合同规定的内容，质量合格，同意备案 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 设 计 单 位 意 见 竣工验收意见 已完成设计及合同规定的内容，质量合格，竣工资料齐全，符合设施 工 计及质量验收规范。 单 位 意 见 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 该工程已完成设计及合同规定的内容，质量合格，竣工资料齐全。 监 理 单 位 意 见 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 建 设 单 位 意 见 该工程已完成设计及合同规定的内容，质量合格，竣工资料齐全。 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章）
内 容 竣工验1、单位工程竣工报告 2、单位工程竣工验收交接证书 份数 验证情况 备 注 1 1 1 1 1 1 1 1 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 收3、监理单位工程质量验收评估报告 备4、建设单位工程验收纪要 案文件清单 6、单位工程竣工图 7、工程质量监督报告 8、其他文件 备案 意见 5、勘察设计单位出具的工程质量检查报告 本工程的竣工验收文件与 年 月 日收起，验证文件齐全。 备案机关负责人： 经办人 日期 注：
1、 本表用钢笔、墨笔填写。
2、 本表中竣工验收备案文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。 3、 本表一式二份。一份由备案部门存档，一份建设单位存档。
4、本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工程为建筑面积体积，
单位是平方米或立方米；其他工程为工程投资，单位是万元。
附表三：
单位工程质量综合评定表
工程名称：压风机房制氮机房机电设备安装工程 施工单位：
开工日期：2013年月日 竣工日期：2013年月日 项次 检验项目 评定情况 共3分部 分部工程 1 质量评定汇总 优良率100% 指定分部质量等级：合格 共核查：4项 质量保证资料 2 评定 齐全4项 基本齐全 4项 应得 分 3 观感质量评定 实得 分 得分率 % 评定等级： 施工单位： （签章） 年 月 日
核定情况 其中优良3分部 其中： 监理单位： （签章） 年 月 日 建设单位： （签章） 年 月 日 附表五：
单位工程观感质量验收记录表
单位工程名称： 序号 1 2 3 4 5 检验项目 标基准本分 分 15 10 15 10 15 10 10 5 15 10 评 分 建设 单位 设计 监理 施工 单位 单位 单位 平均 备 注 机房布置及卫生 管线布置 照明 设备 试运转 合计 应得 分，实得 分，得分率 % 检 验 人 员 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 检验日期： 年 月 日 注：1、表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加计分，可不填入表内；
2、各检验项目的评分不应低于基本分； 3、实得分应为平均分的总和。
单位工程竣工验收证书
工程名称 工程类别 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 2013年月日 机电安装 工作量 工程量 万元 万元 竣工日期 2013年月日 工程内容及质量验收评定情况： 压风机房机电设备安装： 1、空压机3台；2、立式储气罐3个；3、加工、安装进气出气风筒；4、安装压风机管路；5、安装电源柜、控制柜、铺设电缆。 制氮机房机电设备安装： 1、过滤机组1套；2、冷干机1台；3、空气储罐1台；4、吸附罐2台；5、氮气储罐1台；6、安装制氮设备管路；7、安装电控设备、敷设电缆。 验收意见： 年 月 日 设计单位： 建设单位： 监理单位： 施工单位： （公章） （公章） （公章） （公章）
煤 炭 工 业 建 设 工 程
单 位 工 程 质 量 认 证
申 请 书
单项工程名称: 单位工程名称: 工 程 类 别: 工 程 性 质:
建 设 单 位： （公章）
2013年 月 日
煤炭工业韩城矿区建设工程质量监督站制
单位工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 计划工作量 开工日期 万元 2013年月日 资质 资质 资质 资金来源 项目负责人 完成工作量 竣工日期 工地代表 施工负责人 总监理工程师 万元 2013年月日 工程内容及技术特征： 1、压风机房机电设备安装： 1、空压机3台；2、立式储气罐3个；3、加工、安装进气出气风筒；4、安装压风机管路；5、安装电源柜、控制柜、铺设电缆。 制氮机房机电设备安装： 1、过滤机组1套；2、冷干机1台；3、空气储罐1台；4、吸附罐2台；5、氮气储罐1台；6、安装制氮设备管路；7、安装电控设备、敷设电缆。 该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律法规、标准规范和工程建设强制性条文的要求，分部工程3分部，合格3分部；质量控制资料4项，齐全4项；质量观感评分8分，工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。 单位工程验收评级意见 验收人员签名 ------- ------- ------- ------- ------- ------- 施工的单位（公章） 河南富昌建设工程有限责任公司 ------- ------- ------- ------- 年 月 日 ------- ------- 建设的单位（公章） 陕西富源煤业有限责任公司 年 月 日 设计的单位（公章） 中煤科工集团武汉设计研究院 年 月 日 监理的单位（公章） 西安煤炭建设监理中心 年 月 日 注：1.此表由建设单位组织填写 ；2.评级意见要填详细意见内容。
单位工程竣工交接证书
单位工程名称 建设单位 工程地点 施工单位 工程类型 开工日期 2013年月日 竣工日期 2013年月日 验收交接日期 工程量及简要内容： 压风机房机电设备安装： 年 月 日 工程造价 验收意见： 万元 各项安装工程均符合中华人民共和国行业1、空压机3台；2、立式储气罐3个；3、加工、标准《煤矿安装工程质量检验评定标准》MT 安装进气出气风筒；4、安装压风机管路；5、安装电源柜、控制柜、铺设电缆。 制氮机房机电设备安装： 1、过滤机组1套；2、冷干机1台；3、空气储罐1台；4、吸附罐2台；5、氮气储罐1台；6、安装制氮设备管路；7、安装电控设备、敷设电缆。 /5010-95内各项安装标准，经过验收后，同意进行设备及工程量交接。 施工单位 负责人： 年 月 日 监理项目部 负责人： 年 月 日 建设单位 负责人： 年 月 日 质量监督部门 负责人： 年 月 日
建设单位工程竣工报告
组织单位 主持人 验收日期 一、 验收内容： 严格按《煤矿安装工程质量检验评定标准》MT/5010-95规定，由建设单位组织监理、施工有关人员参加进行竣工验收，其验收内容如下： 1、验收分部分项工程并评级； 2、核查单位工程质量保证资料并评级； 3、验收单位工程观感质量并打分评级； 4、对单位工程质量进行综合评定。 二、质量检验评定情况： 1、共验收3分部，评优良3 个，优良率 100 %。 2、质量观感评分，得分率 80 %，评定 合格 。 3、质量控制（保证）资料共 4 项，齐全 4项，单位工程质量保证资料评定为齐全。 4、单位工程质量综合评定为 合格 。 三、验收结论：同意验收评定为 。 施工单位 验收单位及人员签章 监理项目部 建设单位 质量监督部门
单位工程竣工验收会签表
工程名称 工程类别 工作量 工程量 万元 机电安装 万元 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 设计单位 参加人员： 2013年月日 竣工日期 监理单位 参加人员： 2013年月日 建设单位 参加人员： 施工单位 参加人员：
