第六章新生儿及新生儿疾病的护理
第一节 新生儿分类
新生儿期：从脐带结扎到生后满28天，期间的小儿称新生儿。
围生期：是指围绕分娩前后的一段特定时期，期间的胎儿和新生儿称围生儿。目前我国将围生期定义为从妊娠28周至生后1周。
国际上常以新生儿死亡率和围生期死亡率作为衡量一个国家卫生保健水平的标准。 （一） 根据胎龄分类
胎龄: 从最后1次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示 1、足月儿：满37周至未满42周 2、早产儿：<37周
3、过期产儿：大于或等于42周 （二）根据出生体重分类
出生体重(BW)：出生1 h内的体重 1、正常出生体重儿：2500-4000g
2、低出生体重儿：<2500g;极低、超低； 3、巨大儿：>4000g
（三）根据出生体重和胎龄关系分类
1、适于胎龄儿： BW在同胎龄儿平均体重的第10～90个百分位。
2、小于胎龄儿： BW ＜同胎龄儿平均体重第10个百分位； 足月小样儿：胎龄已足月但BW ＜2500g的新生儿
3、大于胎龄儿： BW ＞同胎龄儿平均体重第90个百分位 （四）高危儿
指已发生或有可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿。 常见于以下情况：
1、母亲异常妊娠史：母有各种急、慢性疾病；吸烟、吸毒或酗酒史；过去有死胎、死产或性传播病史等；阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等。
2、分娩史：难产、急产、产程延长；分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。
3、新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内感染和先天畸形等。
第二节 正常足月儿和早产儿的特点及护理
一、正常足月儿的特点 （一）外观特点
体重在2500g以上，身长在47cm以上，哭声响亮，肌肉有一定张力。四肢屈曲，皮肤红润，胎毛少，耳壳软骨发育良好，指（趾）甲达到或超过指（趾）端，乳晕清楚，乳头突起，乳房可扪到结节，整个足底有较深的足纹，男婴睾丸下降，女婴大阴唇遮住小阴唇。
（二） 生理特点 1、呼吸系统
胎儿肺内充满液体，分娩时儿茶酚胺释放使肺液减少，出生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺。
呼吸频率较快，安静时40次/分，如持续超过60～70次/分称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。
胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸。
呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差易致气道阻塞、感染及呼吸困难。 2、循环系统 胎儿循环特点：
", 脐带与母胎盘相连---母胎血循环 ", 肺循环未开放--- 肺血管阻力大 ", 存在胎儿循环通道：
右心压力>左心压力---卵圆孔开放
肺动脉干压力>主动脉压力---动脉导管开放
脐带结扎，胎盘-脐血循环终止；随着呼吸建立和肺膨胀，肺血管阻力降低， 肺血流增加，从肺静脉回流到左心房的血量显著增加，体循环压力上升，卵圆孔、动脉导管功能性关闭。
新生儿心率波动范围较大，100～150 次/分，平均 120～140 次/分， 血压平均为 70/50 mmHg（9.3/6.7 KPa）。
血流分布不均：多集中在躯干、内脏，四肢少，肝脾易于触及，四肢易发凉，末梢易于出现青紫。
3、消化系统
吞咽功能已经完善，但食管下段括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易发生溢乳和呕吐。
除淀粉酶外，消化酶分泌已成熟。淀粉酶至生后4个月才达成人水平，所以不宜过早喂淀粉类食物。
消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于吸收，但同时肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环，引起中毒症状。
生后10～12小时开始排胎粪，2～3天内排完 。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水组成，呈墨绿色。若超过24h还未见胎便排出，应检查有无消化道畸形。
肝内葡萄糖醛酸转移酶的量及活力不足，多数出现生理性黄疸；对多种药物处理能力( 葡萄糖醛酸化)低下，易出现药物中毒。
4、血液系统
出生时血液中细胞数较高，血红蛋白（Hb）中胎 儿血红蛋白（HbF）约占70%，后逐渐被成人血红蛋白 （HbA）替代，所以新生儿缺氧时发绀不明显。 出生时白细胞较高，第三天开始下降。
凝血因子活性低，故生后常规注射维生素K1 。 5、泌尿系统
肾结构发育已完成，功能不成熟；
肾稀释功能与成人相似，浓缩功能差，易发生水肿和脱水； 稀释功能可，排磷功能差，易致低钙血症； 生后24h内排尿。48h不排尿，查原因； 6、神经系统
脑沟、回发育不成熟，脑干及脊髓发育较完善，有不自主和不协调的动作； 大脑皮层兴奋性低，觉醒时间短（2～3h/d），睡眠时间长 ；
脊髓相对长，末端约在第3、4腰椎下缘，所以 腰穿在L4、5椎间隙进针； 视觉、听觉、味觉、触觉、温觉发育良好； 痛觉、嗅觉（除对母乳外）相对较差；
具有原始的神经反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射
巴氏征、克氏征、佛斯特征阳性。 7、免疫系统
非特异性和特异性免疫功能均不成熟 （1）非特异性免疫功能 皮肤粘膜薄；
脐残端未完全闭合； 呼吸道纤毛运动差； 胃酸、胆酸少；
血脑屏障发育未完善。 （2）特异性免疫功能
免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘→感染(尤其革兰阴性杆菌)； T细胞免疫功能低下→新生儿免疫应答无能主要原因。 8、体温调节
体温调节中枢功能不完善；
皮下脂肪薄，体表面积相对较大，表皮角化层差→易散热； 汗腺发育不完善，室温过高，如体内水分不足→易脱水热； 产热靠棕色脂肪，无寒战反应，室温过低时→易硬肿症；
“适中温度”：机体维持正常体温所需的代谢率、氧和能量消耗最低时的环境温度。 新生儿适中温度与胎龄、日龄和出生体重有关。 9、能量、水、电解质需要量
总能量：第一周需50 ～ 75kcal／(kg.d)，以后渐增至100～120kcal／(kg.d) 水：体液总量占体重的70%-80%，出生体重越低，日龄越小，含水量越高； 需水量：与出生体重及日龄有关； Na+:足月儿需要量1～2mmol／(kg.d)
K+:10天内不需补钾，10天后足月儿需要量1～2mmol／(kg.d) 患病时易发生酸碱失衡，特别是代谢性酸中毒 10、常见几种特殊生理状态 （1）生理性体重下降：
新生儿出生后数日内，因丢失水分较多及胎粪排出，出现体重下降。生后1周末体重降至最低点(约BW的10％)，10d左右恢复到出生时体重。
（2）生理性黄疸 （3）乳腺肿大
男女新生儿生后3～5天乳腺如蚕豆或核桃大小2～3周消退，系母体雌激素中断所致。切忌挤压→感染！
（4）“马牙”和“螳螂嘴” 部位：口腔上腭中线和齿龈
形状：黄白色、米粒大小的小颗粒
原因：上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成，数周后可自然消退。 “螳螂嘴”为新生儿面颊部有脂肪垫，俗称“螳螂嘴”，对吸乳有利，不应挑割，以免感染。
（5）假月经
女婴生后5～7天阴道流出少许血性分泌物或大量非脓性分泌物，可持续1周系因来自母体的雌激素中断所致，不必处理。
（6）粟粒疹
生后3周鼻尖、鼻翼、颜面部小米粒大小、黄白色皮疹，系皮脂腺堆积形成，可自行消退。
二、正常足月儿的护理 （1）常见护理诊断/问
1）有窒息的危险 与呛奶、呕吐有关
2）有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关
3）有感染的危险 与新生儿免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关 （2）护理措施
1）保持呼吸道通畅
新生儿娩出后应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，以免引起吸入性肺炎；
保持新生儿舒适体位，自然仰卧颈部稍垫高，俯卧时头偏向一侧。经常清除鼻孔内分泌物；
避免物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其。 2）保暖：
生后立即擦干身体，温暖毛巾包裹，以减少辐射、对流及蒸发散热； 采取不同的保暖措施，使新生儿处于“适中温度”；
室温22～24℃、相对湿度55％～65％。每张床 3m2 的空间，床间距 1m 以上。 3）预防感染
严格执行消毒隔离制度：勤洗手，医疗器械定期消毒，对患病或带菌的工作人员暂调离新生儿室；
保持脐部清洁干燥：出生后立即结扎，消毒处理残端。脱落前保持不被污染。脱落后观察脐窝有无分泌物及肉芽，有分泌物先用3%过氧化氢棉签擦拭，再用0.5%碘伏棉签擦拭，并保持干燥。有肉芽用硝酸银烧灼；
做好皮肤护理：体温稳定后，每日沐浴1次，每次便后温水清洗，衣服宽大、质软，不用纽扣。
4）合理喂养
提倡早哺乳；鼓励按需哺乳；人工喂养者，奶具专用并严格消毒，奶汁流速以连续滴入为宜，奶量以奶后安静、不吐、无腹胀和理想的体重增长（15～30g/d，生理性体重下降期除外）为标准
5）确保安全 6）健康教育
促进母婴感情建立；宣传有关育儿保健知识；新生儿筛查。 三、早产儿的特点 （一）外观特点
体重在2500g以下，身长不到47cm，哭声轻，肌张力低下。皮肤红嫩，胎毛多，耳壳软，指（趾）甲未达指（趾）端，乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸未降或未完全下降，女婴大阴唇不能遮住小阴唇。
（二）生理特点 1、呼吸系统：
呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅表不规则，常出现呼吸暂停
呼吸停止达 15～20 秒，或虽不到 15 秒，但伴有心率减慢＜100次/分，并出现发绀及四肢肌张力的下降称呼吸暂停
肺表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病
2、循环系统
早产儿心率快，血压较足月儿低，部分伴有动脉导管未闭。 3、消化系统
吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困难 →吸入性肺炎 胆酸分泌少 →坏死性小肠结肠炎 肝功不完善：凝血因子不足→颅内出血 蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少→低血糖
葡萄糖醛酸转移酶活性低→黄疸持续时间长、程度重→易发生核黄疸 4、血液系统
血小板数量、维生素K1、铁及维生素D贮存较足月儿略低，易发生出血、贫血和佝偻病
5、泌尿系统：
肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下→低钠血症 葡萄糖阈值低→糖尿
碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差，用普通牛奶喂养时，因酪蛋白含量高 →晚期代谢性酸中毒
∴ 人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉 6、神经系统
胎龄越小，反射越差；
易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病；
脑室管膜特殊下胚胎生发层组织发达，易致颅内出血； 7、免疫系统：
屏障功能差；体液及细胞免疫功能均不完善，易发生各种感染。
8、体温调节：体温调节功能更差，棕色脂肪少，基础代谢低，产热少，体表面积相对大，皮下脂肪少，易散热，汗腺发育不成熟，缺乏寒战反应。
早产儿的体温易随环境温度变化而变化，常因寒冷而导致硬肿症的发生 。 （四） 早产儿的护理 1、常见护理诊断/问题
1）体温过低 与体温调节功能差有关
2）营养失调：低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化功能差有关 3）自主呼吸受损 与呼吸中枢不成熟、 肺发育不良、呼吸肌无力有关
4）有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关 2、护理措施
1）维持体温稳定
BW<2000g、低体温置于温箱，根据BW 、日龄选择中性温度，无条件者采取其他保暖措施 。暴露操作在辐射台保暖下进行。
2）合理喂养
方式：母乳；无母乳→早产儿配方乳
方法：哺乳；吸吮力差、吞咽功能不协调→经口管饲
乳量：因人而异，胎龄愈小，BW愈低，每次哺乳量愈少，间隔时间愈短，以奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长理想（每天增长10～15g/kg）为标准。
哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养，并合理安排。
记录24h出入水量，每天测体重。 补充维生素：
维生素K1生后肌注0.5～1mg，连用3天 另需补充维生素A、C、E、D及铁剂。 3）维持有效呼吸
保持呼吸道通畅， 仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。 低氧血症时吸氧：注意事项
在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度维 持动脉PaO2 50～80mmHg,TcSO2 90～95%；氧疗过程中，应密切监测PaO2和TcSO2，切忌给早产儿常规吸氧、以防ROP
呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理；使用水床；氨茶碱静脉输注；反复发作→鼻塞CPAP或机械通气
4）密切观察病情
应用监护仪监测生命体征
观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况
补液管理：剂量准确，注射泵控制液体速度，维持血糖稳定。 5）预防感染
严格遵守消毒隔离制度 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌
工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 避免过分拥挤 防止空气污染 杜绝乳制品污染 6）健康教育
指导示范早产儿护理方法 定期医院复查 按时预防接种 生长发育监测 7）发展性照顾
第九节 新生儿肺透明膜病
又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS） 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);
多见于早产儿，生后不久(2～6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。 一、病因及发病机制
PS缺乏是NRDS的根本原因
肺表面活性物质PS的缺乏可引起：
肺泡壁表面张力增高，呼气时功能残气量明显降低，肺泡易于萎陷 ；
肺顺应性降低，吸气时肺泡难以充分扩张，潮气量和肺泡通气量减少，导致CO2潴留（呼吸性酸中毒）；
由于肺泡通气量减少，而肺泡血流相对正常，通气/血流比值降低，引起缺氧，进而导致代谢性酸中毒；
缺氧、混合性酸中毒使毛细血管通透性增加，液体漏出，肺间质水肿和纤维蛋白沉积于肺泡内表面形成透明膜，使气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，进而抑制PS的合成，形成恶性循环。重者也可发生PPHN(新生儿持续肺动脉高压)
二、临床表现
生后6小时内出现呼吸窘迫、呼吸急促（>60/min）、鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、发绀
呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点
可出现肌张力低下，呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭 生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转 三、辅助检查 1.泡沫实验
2.肺成熟度测定：L/S比值＞2肺成熟， ＜1.5肺未成熟 3.血气分析 4.X线检查 四、治疗要点 1、纠正缺氧
根据患儿情况可予头罩吸氧、鼻塞持续气道正压吸氧、气管插管、机械呼吸 维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%
2、替代治疗：表面活性物质制剂的使用 3、维持酸碱平衡
呼吸性酸中毒以改善通气为主 ；代谢性酸中毒用 5％ 碳酸氢钠治疗 4、支持治疗 保证液体和营养供给 五、常见护理诊断/问题 1、自主呼吸受损
与 PS 缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关 2、气体交换受损
与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关 3、营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足有关 4、有感染的危险 与抵抗力降低有关 六、护理措施 1.保持呼吸道通畅
体位正确：头稍后仰，使气道伸直
及时清除口、鼻、咽部分泌物；分泌物粘稠时给予雾化吸入后吸痰。 2、供氧
目标：PaO2 50～70mm Hg、SaO2 87%～95% 方式：
1）头罩吸氧：大小合适、氧流量>5升/分
2）CPAP：保持密闭、防止漏气；保持呼吸道通畅；撤机前逐渐降低呼气末正压。
3）呼吸机通气： CPAP无好转时用。模式:间歇正压及呼气末正压 3、保暖
环境温度：22～24℃，肤温：36～36.5℃，相对湿度：55％～65％ 4、喂养
保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养 5、预防感染：
合理应用抗生素、加强消毒隔离、避免交叉感染 6、健康教育：
解本病的病因，取得家属的配合；宣教育儿知识
