特点：前、侧壁柔软，脏器可以触及；脏器众多、前后重叠（消、内、泌、生、血液等） 一、体表标志与分区
体表标志：前：上：剑突、肋弓下缘 二线：腹正中线
中：脐（平３－４腰椎间） 腹直肌外缘（锁中线延续） 下：髂前上棘、耻骨联合、腹股沟韧带
背：肋骨及棘突、髂后上棘、腰方肌外缘、肋脊点、肋腰点 分区：四区法、七区法（略）
九区：两条水平线：上：肋弓线（横贯两侧第十肋骨下缘） 下：髂脊线（横贯两侧髂前上棘） 两条垂直线：过髂前上棘—腹中线连线中点所作垂线
将腹部分为九区：上腹部、脐部、下腹部、左、右季肋部（左、右上腹部）、左、右腰部（左、右侧腹部）、左、右髂部（左、右下腹部）
二、视诊
注意事项：１、平卧位，充分报露腹部，病人全身放松。 ２、光线：侧面射来自然光。
３、医生立于病人右侧，从不同角度、方向观察。 （一）腹部外形
正常：平坦：腹平面与剑突下至耻骨连线相平（营养中等、成人） 饱满：稍高于上述连线（肥胖、小儿）
低平：稍低于上述连线（消瘦、老人：腹壁松弛→塌陷） 1、腹部膨隆（明显高于上述连线）
全腹：水—腹水，蛙状腹（肝硬化、结核性腹膜炎—明显、右心衰、肾性水肿） 气—肠胀气，球形腹（肠梗阻、肠麻痹） 块—巨大包块，多见于卵巢囊肿；
球形，叩诊音浊，立位以脐为中心突起称尖状腹（结核）。
肥胖与腹水鉴别：脐部突出—水；凹陷—胖
局部：腹壁—肿物：疝（腹壁局部缺陷，腹内脏器凸出）
注：任何脏器或组织离开原来的部位，经人体正常或不正常薄弱点或缺陷、缝隙进
入另一部位即为疝。腹部疝分为腹外疝（多）、腹内疝。
腹腔：脏器肿大（结合腹部分区及形状、部位）炎性包块、肿瘤、局部积气、液 鉴别：紧张腹壁：包块明显—腹壁；包块消失或变小—腹腔内 2、腹部凹陷（明显低于上述连线）
全腹：上：肋弓；下：髂棘、耻骨联合均上翘：
舟状腹：恶病质（无肉）--癌、结核、糖尿病、顽固性心衰等；严重脱水（无水） 局部：疤痕收缩、腹壁疝环（疝出物在腹内压↑时外凸） （二）呼吸运动（略） （三）腹壁 1、腹壁静脉
正常不能明视 分布 血流
静脉曲张：上腔静脉阻塞 两侧、背部 向下→下腔静脉 下腔静脉阻塞 同上 向上→上腔静脉
门脉高压 脐周（向四周放射）脐上向上，脐下向下（与正常相同） 注：门脉高压时，曲张静脉以脐为中心向四周伸展，脐静脉→脐孔→扩张的腹壁浅静脉 向上→胸壁静脉、腋静脉；向下→大隐静脉 2、皮肤改变
（1）皮疹：玫瑰疹、带状疱疹
（2）腹纹：白纹：妊娠、肥胖、腹水；紫纹：皮质醇增多症
（3）色素：腰部发兰：特纳征；脐部发兰：卡伦征 均可见于急性出血性胰腺炎 3、脐的状态
脐疝：腹内压↑↑，脐组织薄弱
炎症：分泌物为浆液性或脓性有臭味；若分泌物水样有尿味为脐尿管未闭。 4、蠕动波（胃肠道顺序收缩，将腔内物质向前推进） 正常人看不到，因上下通畅。
幽门梗阻—胃蠕动波（左肋下→右腹直肌下幽门区）；胃型：左肋缘向向右隆起的胃体 肠梗阻：小肠：小肠蠕动波或肠型—脐周、梯形、方向不一（小肠系膜长） 结肠：结肠蠕动波或结肠型—腹周：左上→上腹→向右。 5、上腹部搏动 正常：多由腹主动脉搏动传导所致，见于正常瘦人。
病理：右心室肥大、腹主动脉或其分支动脉瘤可见搏动； 三尖瓣关闭不全、肝血管瘤→肝脏搏动→上腹部搏动。 三、触诊（如心脏听诊般重要） （一）方法及注意事项：
体位：仰卧位，双下肢屈曲，医生立于右侧。欲放松腹肌可嘱病人拉手。 顺序：先正常，后病位，左下腹开始，逆时针方向，由下而上，先左后右。 手法 ：先浅触，再依不同情况深触。 （二）内容
1、腹壁紧张度：正常：柔软（柔韧：有一定肌张力；软：紧张度适中）
增高：腹肌紧张（肌卫现象、抵抗感）--腹膜受刺激腹肌反射性痉挛。
多见于腹膜炎：局限性：右上腹（急性胆囊炎）右下腹（急性阑尾炎） 弥漫性：板状腹（胃肠穿孔）揉面感（结核性腹膜炎） 慢性炎症腹膜增厚 减低或消失：松弛（无肌张力）：腹肌瘫痪、老人、大量放腹水 腹肌麻痹：重症肌无力、脊髓损伤致腹肌瘫痪等 2、压痛和反跳痛 （1）压痛处多指示病变：
1）压痛点：阑尾压痛点（马氏点）、胆囊压痛点、上消化道溃疡（剑突下偏左或偏右） 肾（炎症、Tb）、输尿管病变：腹侧：季肋点（第十肋骨前端） 上输尿管点（脐水平腹直肌外缘）
中输尿管点（髂前上肌水平腹直肌外缘、输尿管
第二狭窄及其入骨盆处） 背侧：肋脊点（脊柱与第12肋骨所成夹角顶点 ） 肋腰点（第12肋骨与腰大肌外缘夹角顶点） 2）主要压痛部位及其临床意义：结合各脏器解剖部位略述。 （2）压痛处有时不指示病处（少见，但重要，易误诊）
如：心绞痛（机理：心绞痛时心肌无氧代谢产物刺激心内传入神经且常传播到相
同脊髓节段的皮肤浅表神经，引起痛觉放射。）
阑尾炎早期（转移性腹痛）、下部肺炎、膈面胸膜炎出现上腹痛。
（3）反跳痛（炎症波及腹膜壁层） 腹膜炎三联征：压痛、反跳痛、肌紧张。 3、腹部包块
记录内容：①部位：左下腹考虑乙状结肠病变，决不考虑肺炎。 ②大小：三个径线（左右、上下、前后）3×4×2cm 用实物形容（鸡蛋、拳头、儿头、不能用黄豆） ③形态和边缘
④硬度：软：囊肿；中硬：炎症；硬：Ca ⑤压痛：多为炎症
⑥搏动：搏动性脏器本身肿大—膨胀性搏动（腹主动脉瘤） 肿瘤长在上述脏器上—传导性搏动 ⑦移动度：大—有蒂、游走（肝胆脾胃可移动）；
小—腹膜后（炎性包块被纤维组织包绕）
⑧与周围脏器的关系：首先确定：腹壁？腹腔？腹膜后？光？硬？活动度。 结合解剖部位确定。
4、液波震颤：右手拍击，左手感知震颤。胖者皮下脂肪震动，另一医生手压腹壁可隔断。 5、腹腔脏器触诊 （1）肝脏
1）检查法：单手滑动触诊（沿右锁中线自右髂窝处向上） 双手对应触诊
2）记录内容 大小 硬度 表面形态 边缘 压痛 右肋下（cm）剑突下(cm) 软、韧、硬 光滑？结节？整齐？锐利？ 圆钝？ 正常 ﹤1cm ﹤3cm 软 光滑 整齐 无 肝炎 肿大 韧 光滑 圆钝 有 肝淤血 肿大 韧 光滑 圆钝 有、肝颈静脉回流+ 肝硬化 早期大、晚期小 硬 不光滑有小结节 不整齐 有或无 脂肪肝 肿大 软 光滑 整齐 无
（2）胆囊
1）检查法：单手滑行触诊（胆囊点）
胆囊触痛征（莫菲征）适用于胆囊不大时（深吸气时突然屏气为阳性） 2)临床意义：正常：胆囊触不到，莫菲征阴性。 异常：肿大，有压痛，囊性感—胆囊炎
肿大，无压痛，囊性感—胆总管、壶腹部阻塞（结石、壶腹周围癌） 肿大，实体感—胆囊癌或结石 莫菲征阳性—急性胆囊炎
（无痛性胆囊增大）库瓦西耶征阳性—黄疸进行性加深、胆囊肿大明显无压痛（胰头癌） 库瓦西耶征阴性--黄疸明显，胆囊不肿大—胆总管结石阻塞 ∵胆囊慢性炎症囊壁皱缩且与周围组织粘连。 3、脾脏触诊
（1）检查法：浅触诊法—大脾
深触、对应触诊法—较小
（2）脾肿大特点：正常脾脏不能触及，病理因素致膈肌下降时脾脏下移方可触及，除此
之外触及脾脏，提示脾脏肿大。 （3）记录方法： 三线记录法：甲乙线（1）：左锁中线与肋弓交点→脾下缘； 甲丙线（2）：上述交点→最远脾尖端
丁戊线（3）：脾右缘→前正中线（cm）未过中线为- 临床分度：轻度﹤3cm
中度﹥3cm但﹤脐水平 重度﹥脐水平
（4）临床意义：轻度肿大：感染（慢性肝炎、伤寒、败血症等） 质软 中度肿大：肝硬化、慢淋白血病、慢性溶血性黄疸、SLE 较硬 重度肿大：表面光滑—慢粒、慢性疟疾、骨纤 不光滑有结节—淋巴瘤等
脾脓肿、脾梗死、脾周围炎—肿大有压痛可触及摩擦感（纤维素性渗出累及腹膜） 4、肾脏触诊 正常肾脏呈蚕豆形，内侧中部凹陷，有沉浮感，易向上移动进入季肋部，
1）最响部位（多为病变部位） 心尖部：主狭、二漏 主动脉2区：主漏、室缺 2）时期（杂音与心动周期的关系）
收缩期杂音(SM)、（S1—S2之间）---可能为功能性
舒张期杂音（DM）、（S2—S1之间）、连续性杂音---肯定为器质性
SM：早、中、晚（全收缩期）--二漏；中期—肺狭 DM：中、晚期—二狭；早期，中晚期或全期—主漏 连续性—动脉导管未闭 3）性质（用自然现象形容）
ⅰ吹风样：柔和—功能性；粗糙—病理性---多指SM ⅱ隆隆样（雷鸣样、滚筒样）--DM(二狭、三狭) ⅲ泼水样（叹气样、先高后低递减）---主漏、肺漏 ⅳ机器样—连续性
ⅴ乐音样（海鸥鸣、鸽鸣、鹅鸣音）---腱索断裂、赘生物 4）强度（Levine分级法） SM：1级—仔细
2级—容易（柔和、短、不传） 3级—中等（经比较才能确定） 4级—响亮
5级—震耳（4、5级伴震颤） 6级—离开胸壁
1、2、5、6级易分辨，3、4级不易分辨
记录：SM5/6级，SM3—4/6级，不允许写2—3/6级（2—功能；3—病理） DM ：轻、中、重；也可按6级分类 连续性杂音不分级。
根据杂音出现后强弱变化分型：递减型（主漏、二漏—压力差↓） 递增型（二狭—快速充盈）
递增递减型（主狭、肺狭—随排血量↑而↑，达高峰后
又随排血量↓而↓，呈大菱形） 一贯型（动脉导管未闭）
杂音强度与病变严重程度不成正比∴杂音强度用于病变分型，动态观察。 5）传导方向
传导越远，响度越弱，而性质不变。
二尖瓣关闭不全→左腋下（左房向左大）、左肩胛下角（左房向后大）传导。 主动脉瓣关闭不全→（右上→左下）心尖部传导（胸骨下端） 主动脉瓣狭窄→右颈部传导
二尖瓣狭窄---不传导，局限（只限于听诊器胸件范围，超过此范围则听不到） 6）杂音与体位、呼吸、运动的关系
体位：二尖瓣狭窄—左侧卧位（心尖游离，此位使其靠近胸壁） 主动脉瓣关闭不全—坐位前倾（心脏因重力关系靠近胸壁） 呼吸：吸气：胸腔负压↑→回右心血↑∴右心瓣膜病变杂音↑ 呼气：肺A.V容量↓→回左心血↑∴左心瓣膜病变杂音↑ 运动：使瓣膜狭窄杂音↑
例：心尖部DM，局限，隆隆样，呼气清楚，请判断。 （3）各瓣膜杂音的临床意义
①心尖部：SM：功能性（只在此处及肺动脉瓣区听到） 二漏：器质性：粗、向左腋下传导
相对性：柔和、传导不明显，见于左室扩大（高血压、主漏） DM：二狭：器质性：隆隆样、递增、不传导、伴震颤、S1↑开瓣音P2↑分裂 相对性：主漏（二尖瓣开放不良，前叶被冲起：奥—弗） 其他原因致左心室扩大、二尖瓣口血流量↑等情况 相对二狭杂音：柔和、不伴S1↑P2↑、开瓣音、震颤。 ②主动脉瓣区：SM：主狭：器质性：粗糙、递增递减型、A2↓伴震颤、向左颈部传导
相对性：主动脉扩张（高血压）A2↑（柔/粗）
（胸左3、4肋间）DM主漏：器质性：叹气样递减传至心尖部A2↓坐位胸前倾呼期末清 相对性：高血压、左室扩大：A2↑柔、短胸右2肋间清 ③肺动脉瓣区：SM：多为功能性：柔、短、卧位吸气末明显
肺狭：器质性（先天性：响、粗、伴震颤、P2↓） 相对性（房缺）右房血↑S2分裂、P2↑ DM：肺漏：器质性：少
相对性：肺动脉扩张（二狭）：P2↑、格—斯杂音：高频、叹
气样、递减、卧位吸气末强 ④三尖瓣区：SM：三漏：器质性：少，可忽略
相对性：右室大（二狭→右室大→瓣环扩大） 与二漏鉴别：二漏呼气响；三漏吸气响。 DM：三狭：器质性：少 相对性：房缺
⑤其他部位：胸骨左缘三、四肋间SM：室间隔缺损（伴震颤） 胸骨左缘第二肋间及其附近连续性杂音：动脉导管未闭 6、心包摩擦音
听诊部位：胸骨左缘三、四肋间 特点：手指摩擦耳廓 意义：纤维素性心包炎 鉴别：胸膜摩擦音，屏息时消失
心包胸膜摩擦音：部位在心脏左下界或心尖部清楚，屏息或呼吸时均可听到，深吸
气时明显。 五、血管检查
血管包括：A.V、毛细血管，全身分布，各部位血管检查包括在各部分内容中，此处主要
讲与心脏有关者。 （一）视诊
1、手背浅V充盈情况：静脉压升高者，手置右房水平V可见，抬高垂距=V压高度。 2、肝--颈静脉回流征
方法：压肝→颈V充盈或扩张：阳性
意义: 右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、不见于上腔V 阻塞 3、毛细血管搏动征
方法：压口唇或指甲，红、白相间—阳性（毛细血管间断充盈：收缩期充盈－红，舒张
期无充盈或充盈少） 意义：脉压↑（主漏、甲亢、严重贫血）
（二）触诊 利用触觉判断血管健康状况，主要触A。 表浅A：颞前、颈、挠、足背等
内容：频率、节律、紧张度、强度、波形（触桡Ａ） １、水冲脉
方法：紧握患者手腕掌面将其上肢高举过头 特点：骤起骤落，急促有力（确切波形依赖脉波图）
意义：脉压↑（SBP↑.DBP↓），见于：主漏、发热、甲亢、严重贫血 2、交替脉
特点：节律正常，强弱交替（强：全部心肌收缩；弱：部分心肌收缩。为代偿状态） 意义：心肌受损 见于：高心、ＡＭＩ、主漏所致左心衰竭 3、奇脉
特点：吸气时—脉搏减弱或消失（触诊脉弱）；呼气时—脉搏恢复正常（触诊脉强） 意义：心包填塞征—心包积液、缩窄性心包炎
正常 吸气：肺循环血容量↑，体循环血液向右心灌注相应↑→肺循环向左心回流
血液无明显变化→P无变化 心包填塞时 吸气：肺血容量↑，心脏舒张受限体循环回右心血量不能相应↑→肺循环向
左心血流↓→左心搏出量↓→P↓ 4、无脉
见于：休克、多发性大动脉炎（上肢无脉症、下肢无脉症型）、血栓闭塞性脉管炎（多发
于下肢动脉等。 （三）听诊
1、正常：颈动脉、锁骨下动脉可闻及S1.S2，与心搏一致，称“正常动脉音”。 2、枪击音
方法：在股动脉、肱动脉听到与心脏收缩一致的“嗒、嗒” 音 意义：脉压↑脉波冲击动脉壁（主漏） 3、杜氏双重杂音
闻及枪击音部位，胸件加压，听到与心脏收缩、舒张一致的双期杂音，意义同上。 4、其他：甲亢—连续性杂音，收缩期较强。 主动脉瘤—收缩期杂音。 动静脉漏—连续性杂音。
主动脉狭窄—收缩期杂音，传至右颈动脉。
周围血管征：点头运动、颈A搏动↑毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音 意义：脉压↑常见于主漏，也可见于发热、贫血、甲亢。 六、常见循环系统病变体征 1、二尖瓣狭窄
视 触 叩 听
心尖搏动相 心尖步可触 梨形心 心尖部：DM隆隆样、局限不传导、左侧卧位呼气清 左移位、心前 及舒张期 楚、S1↑、OS（开瓣音） 区弥散性搏动 震颤 肺动脉瓣：DM.G-S杂音、P2↑.P2分裂 2、主动脉瓣关闭不全
视 触 叩 听 心脏：心尖搏动左下 抬举性心 靴形心 主A瓣区：A2↓（一区）
移位 尖搏动 DS: 叹气样心尖部传导 血管：点头运动、颈A 心尖部：奥—弗DS（相对二狭） 搏动↑毛细血管 S1↓
搏动征阳性 动脉：枪击音、杜氏双重杂音
第八章 腹部检查
胸腔以下、盆腔以上。
范围：顶—膈肌；底—经耻骨联合上缘和骶骨胛的横面；四周—腹壁；中间—腹腔 检查内容：腹壁、腹膜腔、腹腔脏器。
心肌炎、心包积液、左侧胸水、左侧气胸→心搏↓ 粘连性心包炎（心包与周围组织广泛粘连）→负性心搏。 （四）心前区其他部位的搏动
1、右室肥大---胸骨左缘3、4肋间有时可见搏动
2、肺气肿（伴右室大）---心尖搏动在剑突下（与腹主动脉搏动相鉴别） 3、全心明显增大---心搏弥散。
4、胸骨左缘第二肋间明显搏动---肺动脉高压
2、3肋间明显收缩期搏动---肺动脉高压伴肺动脉扩张。 5、胸骨右缘第二肋间收缩期搏动---主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤。 6、胸骨上凹陷搏动---主动脉弓动脉瘤。 二、心脏触诊
（一）心前区搏动：进一步查明、确定心尖搏动的位置
心尖搏动的凸起，标志着心室收缩期—判定震颤、杂音出现时间。 （二）震颤（可触及的震动感）
机理：血液流经→狭窄的瓣膜或畸形的孔道→漩涡→心腔、血管壁震动 震颤强度与：压力差、流速、狭窄程度有关，但极度狭窄则震颤消失。 提示：心脏、血管器质性病变
时间 部位 疾病 收缩期 胸骨右缘第二肋间 主狭 胸骨左缘第二肋间 肺狭 胸骨左缘第三、四肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 胸骨左缘第二肋间及附近 动脉导管未闭
（动脉导管连接肺动脉主干或左肺动脉与降主动脉，位于左锁骨下动脉开口处之下。胎儿期肺尚无呼吸作用，故大部分血液不进入肺内，由肺动脉→动脉导管→主动脉。出生后，随肺呼吸功能的发展，肺血管扩张，动脉导管失去作用而闭塞，95﹪婴儿出生后一年闭塞，否则称动脉导管未闭。分为：管型、窗型、漏斗型。因主动脉压总是大于肺动脉，所以收缩期、舒张期血液均左→右分流，即由主动脉连续进入肺动脉。） （三）心包摩擦音
机理：心包膜发炎，渗出物附着而变粗糙，心跳时相摩擦→震动
部位：胸骨左缘第四肋间（未被肺遮盖） 特点：1、收缩期明显，为一种连续的震动感。 2、坐位胸前倾、深呼气末易触及 3、渗出液增多→消失 三、心脏叩诊
目的：确定心脏（包括大血管）的大小、形状、位置。 （一）心脏叩诊法： 病人仰卧位或坐位。
指指叩诊法：从外到内，自下而上，先左后右。
心左界：自心尖搏动所在肋间、心尖搏动点外侧2—3cm处开始叩→第二肋间。 心右界：自肝脏相对浊音界上一肋间（第五肋间）开始叩→第二肋间。 相对浊音界：沿肋间由外向内叩：清音→浊音（反映实际大小）。
绝对浊音界：沿肋间由外向内叩：清音→浊音→实音（心脏未被肺遮盖部分）。 （二）正常心脏浊音界（相对）
右（cm） 肋间 左（cm） 2—3 Ⅱ 2—3 2—3 Ⅲ 3.5—4.5 3—4 Ⅳ 5—6 Ⅴ 7—9 注：左锁骨中线距前正中线 8—10cm （三）心浊音界各部的组成
心右界：上腔静脉（一肋间）、升主动脉、右心房（三肋始）。 心左界：肺动脉段（二肋间）、左心耳、左心室。 心下界：心尖为左室，余为右室。
心底部浊音区（上界，相当于第三肋骨前端下缘水平）：第1、2肋间水平的胸骨部
分的浊音区相当于大血管在胸壁上的投影。
心腰部：主动脉球与左心室之间的凹陷处。 （四）心浊音界的改变及其临床意义 1、心脏本身病变
（1）左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷（由钝角→直角）→靴形，又称主
动脉形，见于主动脉瓣关闭不全、高血压病。 （2）明显右室增大（轻度扩大只能绝对浊音界扩大）：心浊音界（相对）向左右扩大，
因心脏顺钟向转位增大显著。如肺心。 （3）左心房与肺动脉段扩大：心腰部饱满或膨出→梨形，又称二尖瓣型心脏，见于二狭 （4）心底部浊音区扩大（第1、2肋间浊音区增宽）：见于：主动脉扩张、主动脉瘤、纵
隔肿瘤、心包积液等。 （5）双侧心界扩大：全心衰、心肌炎、心肌病、心包积液（三角烧瓶形）。相对浊音区
与绝对浊音区几乎相同，心底部浊音界卧位较坐位明显增宽。 2、心外因素：
大量积液（气胸）：患侧心界叩不出，健侧外移。
肺浸润、实变、肿瘤、纵隔淋巴结肿大---心、肺浊音界连在一起。 肺气肿---心浊音界变小或叩不出（心脏与胸壁距离增大）。
大量腹水、腹内巨大肿瘤→膈肌上升，心呈横位→左、右界均扩大。 四、心脏听诊
目的：听取心脏正常及病理的音响
体位: 患者坐位或卧位，必要时变换体位，进行一定量活动后再听。 （一）心脏瓣膜听诊区 1、听诊部位
各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到前胸壁的一定部位，听诊时此处最清楚。 与瓣膜口在前胸壁上的投影并不完全一致，这与该瓣膜血流方向、声音传导有关。 二尖瓣区：心尖部，正常在左锁骨中线内第五肋间，可随心尖搏动位置改变而改变。 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。 肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。
三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，偏左或偏右均可。
主动脉瓣二区：胸骨左缘3、4肋间隙处，主动脉关闭不全时，舒张期杂音此处最响亮。 2、听诊顺序
通常按瓣膜病的好发部位次序进行：
心尖部→主动脉瓣区（主动脉瓣二区）→肺动脉瓣区→三尖瓣区
疑有心脏病者应加听心前区其他部位，必要时亦应听腋下、颈部、背部等。 （二）听诊内容（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）
１、心率 正常 60—100次/分（以第一心音为准）；3岁以下幼儿﹥100次/分。 1）窦速：﹥100次/分 ﹤160次/分（成人）；婴幼儿﹥150次/分
生理 见于：健康人运动，激动，兴奋。
病理：发热、贫血、心衰、甲亢或应用肾上腺素、阿托品等。 2）窦缓：成人﹤60次/分，﹥40次/分
生理：长期从事体力劳动者、运动员
病理：颅内压↑、阻塞性黄疸、甲减及洋地黄、奎尼丁、心得安等药物过量。 3）阵发速：HR﹥160次/分。
4）病窦：HR﹤40次/分或窦房阻滞、窦性静止、快慢综合征。 2、心律
心脏起搏传导系统：由特殊心肌细胞组成：窦房结、结间束、房室交界、房室束及左右束支、分支、浦氏纤维网是心脏发出冲动，并将冲动迅速传到普通心肌使之兴奋→收缩的结构。本系统能按时发出冲动，是心脏自律性的基础，其中窦房结具有最强的自律性，含起搏细胞最多。---《内科学》 正常心律规则（第一心音间隔相等） 1）窦性心律失常：
① 呼吸性（吸快、呼慢）：因在呼吸周期中，迷走神经张力变化：吸气—张力弱
呼气—张力强
见于：健康青年及儿童，一般无临床意义。
②非呼吸性：心律忽快忽慢与呼吸无关，屏气仍如此。见于强心甙中毒或冠心病伴早
期心衰等。 2）期前收缩：︳︳↙ ︳ ︳ ︳ 提前出现，后有代偿。
依据起搏点的不同，分为：房性、室性（最常见）、交界性---S ↑.S ↓/- 见于：正常人、各种心脏病、电解质紊乱、奎尼丁中毒。 ∣∣ ∣∣ ∣∣---二联律 ∣∣∣ ∣∣∣ ∣∣∣---三联律
∣ ∣∣ ∣ ∣∣ ---三联律 常见于洋地黄中毒、心肌疾病。
3）房颤：心室律完全不规则、第一心音强弱不等、心室律大于脉律（听诊心脏时同时测
心律和脉律）。 见于：风心（二狭）、冠心、甲亢、也可见于孤立性房颤。
上述听诊特点也可见于频发多源房早（紊乱性房性心律）。
3、心音 （一）正常心音 ：心音图--4个 正常听到2个（S1 .S2 ），儿童、青年可闻
及S 3 ，一 般听不到S4 。 1）心音的发生机理
S1 主要产生于：心室收缩开始时，房室瓣骤然关闭
此外：心室肌收缩、心房肌收缩终末、半月瓣开放、血流冲入大血管 标志：心室收缩开始 部位: 心尖部最响
性质：声音低、强度较响、时限长 频率：55—58HZ， 时间0.1秒。
S2 主要产生于心室舒张开始时，半月瓣关闭→振动 此外：心室肌弛缓、大血管内血流、房室瓣开放
标志：心室舒张开始 部位：心底部最响 性质：音调较高、清脆 频率：62HZ 时间0.08秒
正常：青年P2﹥A2 老年A2﹥P2 中年A2=P2
S3 产生：心室舒张早期快速充盈时，血流从压力高的心房急速冲入心室，使心室壁（包
括乳头肌、腱索）振动。 部分正常儿童、青少年可听到，40岁以上听到为病理性。
部位：心尖部清楚，左侧卧位呼气末清楚。运动后心跳↑→↓时更清楚。增加腹压
或抬高下肢可使S3↑。 性质：短而弱，低频、低调，在S2开始后0.12—0.20(0.18)秒可听到，持续时间为
0.04秒。 S4 出现在S1开始前0.1秒。机理：心房肌克服心室舒张末压用力收缩的振动产生。 部位：心尖部及其内侧。 正常：听不到，听到为病理。
复习
心脏收缩过程：心房先收缩→心房内血液全部排入心室 心室内压渐↑→房室瓣靠拢
心室收缩，室内压力速↑，房室瓣关紧→等容收缩期
心室继续收缩，压力﹥房内压力→半月瓣被推开→血液排入大A（室缩射血期） 心室收缩期中心房舒张，室内压↓，大A内压力仍高→半月瓣关闭（心室等容舒张期） 待室内压继续↓，房室瓣开放，心房血→心室（心室舒张灌注期） 此期末房缩，将心房内血液全部排入心室。
心脏射血过程：1、房缩期 2、等容收缩期 3、快速射血期 4、减慢射血期 5等容舒张期 6、快速充盈期 7、减慢充盈期。
2）S1.S2的区别（为心脏听诊最重要一环） 表7—4（p140）：声音特点（音强、调低、时长） 最强部位
与心尖搏动和颈动脉搏动的关系
心音间距（S1→S2 0.35秒）、（S2→S1 o.45秒） （二）心音的改变及其临床意义
两个心音同时变化：①心脏本身疾病；②心外因素（多见）。 一个心音强度明显改变：心脏本身疾病 1）两个心音同时改变：
同时减弱：严重心肌疾病、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液、胸壁过厚（肥胖） 同时增强：胸壁薄、健康人运动后、精神紧张、贫血
2）S1改变 与心脏收缩力的强弱、心室充盈度、瓣膜弹性、位置有关。 S1增强：心肌收缩力增强：高热、甲亢、心室肥大
二狭：左室充盈度减小，舒张晚期二尖瓣位置低――↘
左室容量少，收缩期相应缩短―――――↗低位二尖瓣突然关闭 ↓
高调、清脆、拍击性Ｓ1 S1减弱：主要由于心肌收缩力↓（心肌炎、克山病、心梗）
二漏：瓣膜损害，左室舒张期过渡充盈→二尖瓣关闭时振幅小。 主漏：心室充盈过度→S1↓
主狭：心室内残留血液增多，二尖瓣位置过高，关闭时振幅小。
S1强弱不等—心律失常（早搏：S1↑；房颤：两次心搏近—S1↑；两次心搏远S1↓） 3）S2的改变：主要与大动脉内压力、半月瓣情况有关：
A2↑（主A压力↑）:高血压、主动脉硬化；A2↓( 主A压力↓)：主狭、主漏 P2↑（肺A压力↑）：原发性肺动脉高压、二狭、左心衰、肺气肿； P2↓（肺A压力↓）：肺狭、主漏。 4）心音性质改变：
心肌受损：S1失去原有的特征而与S2相似，心搏加速，收期=舒期→酷似“的嗒”，称钟
摆律。当﹥120次/分时，称“胎心律”，见于心肌炎、急性心梗。 5）心音分裂
正常：心室收缩时：三尖瓣关闭略迟于二尖瓣（S1）二者可相差0.02—0.03秒(0.034-4) 心室舒张时，肺动脉瓣关闭略迟于主动脉瓣（S2）二者可相差0.05秒（0.026-0.035） ∴构成的二因素不同步，但非常接近，超过人耳分辨力，呈单一心音。 若左右两心室活动较正常不同步的时距明显加大→心音分裂。 S1分裂：二、三尖瓣关闭时距﹥0.03( 0.04) 秒 部位：心尖部清楚
性质：分裂两音相距很近，强度相等，音调相同“咚咚—嗒” 生理：偶见于儿童或青年
病理：见于RBBB∵右室开始收缩时间明显晚于左室，三尖瓣关闭明显延迟； 二狭或左房粘液瘤→二尖瓣关闭延迟。 S2分裂：
机理：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭时距﹥0.035秒 部位：肺动脉瓣区明显 “咚—嗒嗒”
生理：健康儿童、青年有时听到，深吸气时明显。
注：吸气，胸腔负压增加→右心回心血量增加→右室排空时间延长
∴肺动脉瓣关闭落后于主动脉瓣
病理：任何原因引起的一侧心室排血量过多或排血时间延长均可使S2分裂。 S2分裂 呼 吸 见于
通常分裂 ‖ ‖ ‖ ︱︳ 二狭、二漏、RBBB
逆分裂 ‖ ︱︳ ‖ ‖ 主狭、LBBB（左室排血时间延长）
固定分裂 ‖ ︱︳ ‖ ︱︳ 房缺（吸气时，回右心血↑，呼气时回左心血↑ →左至右分流↑） 4、额外心音（三音律）
原有两个心音+一额外心音—三音律（收缩期三音律、舒张期三音律），四音律少见。 ①收缩期三音律：
收缩早期喷射音（心脏收缩，两心室血液被喷射到主A、肺A。正常：音弱，听不到） 特点：高频、爆裂样声音，短促、尖锐、清脆，在S1后0.05—0.07秒处 病理：扩大的主、肺A在心室收缩喷血时突然扩张振动 狭窄的半月瓣在开启过程中突然受阻（停顿）→振动
见于：主动脉扩张、高血压、主狭及肺动脉高压、轻、中度肺动脉口狭窄等。 收缩中晚期喀喇音（S2之后0.08秒以内为中期喀喇音S2之后0.08秒以上为晚期喀喇音） 性质：与收缩早期喷射音相同
部位：心尖部或胸骨左缘下端清楚
机理：腱索、乳头肌有功能或解剖的异常（二尖瓣脱垂、腱索过长） 见于：冠心、风心、肥厚性心肌病等
收缩中期喀喇音伴收缩晚期杂音（血液返流左房），称二尖瓣脱垂综合征。 ②舒张期额外心音
ⅰ舒张早期奔马律（病理性S3、室性奔马律、S3奔马律） 时间：舒张期前、中1/3之间，与S3出现时间相同 性质：低调、短促
机理：舒张早期，心房血液快速注入心室，在心肌衰弱状态下，张力很差→心室壁振动。 分类：
左室舒张早期奔马律
部位：心尖部或其内上方听到，呼气末最响 提示：左室功能低下、心肌功能严重障碍
见于：严重心肌损害时室壁张力↓↓（AMI、心肌炎、冠心病及各种原因所致之左心衰） 进入心室的血流↑流速↑（二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、大量左至右分流、 高心排血量状态：甲亢、贫血、妊娠等） 右室舒张早期奔马律：较少见
胸骨左缘3、4肋间或胸骨下端左侧听到 吸气末最响
常见于：右室扩张及右心衰（肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺心病） 室性奔马律与S3鉴别
奔马律 S3
见于 重症、器质性心脏病 正常人（儿童、青年） 出现于 心率快时（﹥100次/分时） 心率正常或较慢时 三音间隔 大致相等、性质相近 距S2较近、音调较低
舒张晚期奔马律（加强的S4）：在S1前出现，音调钝，左心室病变引起者，左侧卧位心尖部最易听到，呼气末明显（高心、肥厚型心肌病、心梗、心肌炎等所致严重心肌损害） 重叠型奔马律：S1.S2.S3.S4后二者重合（左或右心衰伴心动过速时）；若不重合时：库
伦答拉（心肌病、心力衰竭、、先心Ebstein综合征） ⅱ二尖瓣开办音（二尖瓣开放拍击音） 出现时间：于S2之后0.07秒出现 性质：音调较高而清脆
机理：心室舒张早期血流自左房迅猛流入左室，房室瓣开放突然停止产生的振动 部位：心尖与胸骨左缘之间的第三、四肋间
提示：二狭而瓣膜尚具一定弹性，可作为二尖瓣分离术适应症参考条件之一。 活动后，左侧卧位，呼气末---左房血更快流入左室→此音更响。
ⅲ心包叩击音：S2后约0.1秒，心尖部、胸骨下端左缘清楚。见于缩窄性心包炎。 ⅳ肿瘤扑落音：S2后0.08—0.12秒出现的类似开办音的音响（心房粘液瘤）
③人工瓣替换术后异常 5、心脏杂音
正常心音外夹杂（附加）的声音，与前者无关。 特点：频率不同（高频、中频、低频）
强度不同：递增型、 递减型、 递增递减型、 一贯型 持续时间长（与三音律区别）
与震颤的关系：声音分为低、中、高频，触觉对低频者敏感，听觉对高频者敏感，如杂音声波处在既可触知又可听到的范围时，则既可触及又可听到； 如频率较高，超过触知上限，则只能听到触不到 （1）产生机制（与震颤相似）层流→涡流
触到--低频，中、高频在胸壁上被干扰掉了∴触到震颤一定能听到杂音反之不然。 1）血流加速
例：慢跑易统一步伐，快跑则紊乱
2）瓣膜口、大血管通道狭窄（器质性、相对性—心是增大、主、肺动脉扩张）
相对狭窄：单位时间内通过瓣膜的血流量↑，瓣膜后通道加宽，瓣膜相对狭窄。 3）瓣膜关闭不全 器质性：瓣膜发炎、挛缩 相对性：
心室增大（高心、主动脉硬化）、主、肺动脉扩张→瓣环增大→相对狭窄+关闭不全 乳头肌、腱索向两侧移位（心肌炎）
缺血致乳头肌功能不全，二尖瓣脱垂（冠心病） 4）异常通道
常见：室间隔缺损、动脉导管未闭（两股血流相扰） 5）心腔内漂浮物（一端连于心壁，一端游离）
常见：腱索断裂、瓣膜上有赘生物，似器乐中的簧片，故产生乐音。
6）大血管腔瘤样扩张：血流自正常的血管流入扩大的部分，产生湍流（主动脉瘤） （2）杂音的特征（如何描述杂音）
