“三甲复审”应知应会
员工手册
三甲创优办 编
目 录
第一章 如何迎接“三甲复审”????????????????1
一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查
第二章 “三甲复审”应知应会 题集??????????????8
第一部分：基础知识
第二部分：重要制度与规范
第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求???????63
一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容
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二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容：
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第一章 如何迎接“三甲复审”
一、三级综合医院评审的基本概念
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，
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Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果 Ａ 优秀 达标率≥90% 完全达到 有持续改进， 成效良好 ＰＤＣＡ
Ｂ 良好 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果 ＰＤＣ 2
Ｃ 合格 达标率≥60% 一般水平 有机制且能有效执行 ＰＤ Ｄ 不合格 达标率≤60% 一般水平以下 仅有制度或规章或流程，未执行 仅Ｐ或全无
