【2019年整理】珠海市未成年人医疗保险申报表
珠海市未成年人医疗保险申报表
（申报须知附后）
参保人员类型：□ 未成年人
□以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数：胎）
参保人姓名身份证号码
所属学校（幼
儿园）
年级班别
港澳台、外籍
参保人必填项
出生年月年月日性别□男□女
法定监护人（小学一年级以下儿童及以母亲名义参保的新生儿填写）姓
名
与参保
人关系
身份证
号码姓
名
与参保
人关系
身份证
号码
户籍类型□本市户籍□非本市户籍□港澳台□外籍
户籍性质□非农业户籍□农业户籍公安户籍
编号
家庭居住地址邮政编码联系人家庭电话手机号码
缴费类型□ 普通参保人□“低保”参保人□ 重度残疾人员□低收入家庭参保人申报事项□参保□ 停保本次申报开始缴费年月年月
声明
第一条：申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取参保人应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）和银行手续费。
第二条：开户人同意从本人的开户户名为开户银行银行账号（□结算存折账号□借记卡号）上扣取本家庭申报参保成员应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）和银行手续费。
第三条：（非以母亲名义参保的新生儿请忽略）以母亲名义参保的新生儿须知：1、新生儿父母任一方或双方须为本市户籍；2、新生儿出生后3个月（90天）内应提供新生儿本市的户口簿和《出生医学证明》办理参保人资料变更手续。
特此声明。
申报人（法定监护人）签名：
开户人签名：
年月日学校（幼儿园）审核人：审核时间：年月日学校（幼儿园）盖章：
说明：
1、请在“□”选择项中打“√”。
2、以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份未成年人医疗保险费。
3、以母亲名义参保的新生儿，参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护
人须填写新生儿父母信息。
4、以母亲名义参保的新生儿，不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。
5、非本市户籍的参保人，学校或幼儿园须在此申报表上加盖公章。
QR-GX-0018（20130104）
