申请人（盖章） 日照****有限公司 申 请 日 期 2014 年 **月 *** 日
中国绿色食品发展中心
填表说明
一、 本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。
二、 本表无盖章、签字无效。
三、 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 四、 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
五、 本表可从http://www.moa.gov.cn/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。
六、 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一 种植产品基本情况
名称 茶叶鲜叶
面积（万亩） 0.05 年产量（吨） 250 基地位置 日照市岚山区******村
二 产地环境基本情况
产地是否位于生态环境良好、无污染地区？ 产地是否远离工矿区和公路铁路干线？ ？？ 产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？ ？？ ？？
绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。 ？？ 请描述产地及周边的动植物生长、布局？？ 等情况。 注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T391) 和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054)
三 栽培措施及土壤处理
采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。 采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？ 播前土壤是否进行消毒或改良？请具体描述。 是否进行客土？请说明客土原因、类型及来源。 名称 土壤培肥处理 ？？ ？？ ？？ ？？ ？？ 年用量(吨/亩) ？？ 来源 ？？ 无害化处理 ？？
四 种子（种苗）处理
种子（种苗）来源 ？？
种子（种苗）是否经过包衣 等处理？请具体描述处理方？？ 法。 播种（育苗）时间 ？？
五 病虫草害农业防治措施
小绿叶蝉、蚜虫等；马齿笕、狗尾草等。 当地常见病虫草害 简述减少病虫草害发生的生态？？ 及农业措施。 采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。 ？？ 采用何种生物防治措施？请具
