规范化查房：ICU质量持续改进的重要手段 一、规范化查房的价值
1、查访制度是临床的核心制度之一
2、急危重患者的诊治血药上级医师的查房知道
3、ICU主导的多学科查房是危重疑难患者救治成功的重要保障 4、每日查房是医护患者进行有效沟通的良机 二、规范化查房的实施 1、治疗计划的实施
（1）明确患者目前存在的主要问题 （2）讨论进一步诊疗计划 （3）明确患者短期的治疗目标
（4）针对患者超过16小时的长期的治疗项目进行讨论 （5）探讨患者潜在的最大风险 2、讨论过程的落实
（1）通过会诊讨论使问题更加清晰 （2）住院医师的参与 （3）护士的参与
（4）明确给出治疗计划 （5）任务分工明确 三、规范化查房的意义
明确患者的诊断治疗的重点，同护士良好的沟通，制定每日的患者治疗核查表可以使治疗得到更好的贯彻执行。规范性查房有利于对下级住院医师的培养示教，利于团队的培养。
判断液体反应性的新方法
ICU内血流动力学不稳定的患者中，只有50%左右的患者能够通过容量复苏增加搏出量。对容量无反应性的患者，增加容量负荷不但不能引起心输出量的增加，反而会加重组织水肿及缺氧。
一、脉搏压的变化判断液体反应性 Lakhal K的研究 500ml液体复苏 结果发现，有创脉搏压升高>23%，无创脉搏压升高>35%可以作为液体复苏有效的可靠标志，而脉压增加少于4-5%提示无液体反应性。 二、被动抬腿试验与超声结合判断液体反应性
被动抬腿试验（PLR）：当下肢抬高时，大约300-500ml血液会回流到大循环中，“自体输血”
重症超声：无创方法测量每搏量或者左室流出道速度时间积分（VTI）。 Brun C等 PLR时△VTI>12%能很好的预测患者的液体反应性。 三、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）的变化判断液体反应性 EtCO2的影响因素：细胞代谢产生CO2多少
使CO2从外周循环运送到肺的血流量，即心输出量 肺清除CO2的能力
Monnet X等 控制通气患者 下肢抬高试验+EtCO2。 四、小剂量容量负荷试验
Muller L等研究：one minutes 100ml胶体 △VTI100 结论：能够预测15分钟扩容500ml容量反应性的效应。 前提：准确测量每搏量和VTI，不适用于心律失常的患者。 五、微循环的变化判断液体反应性
微血管血流指数（MFI） 2.6为临界值，MFI较低的患者扩容500ml后 MFI及器官灌注不足的临床征象改善明显，否则结果相反。同样适用于扩容后SV上升>10%的患者。 六、结语
判断液体反应性的新方法的两大趋势 一是无创性
二是从大循环走向微循环
重症患者的液体建议
复苏液体的使用必须和其他静脉液体一样谨慎
要考虑液体的种类、剂量、适应证、禁忌证、潜在毒性及费用 液体复苏是一个十分复杂的生理学过程
应评估决定液体丢失的量，并用相等的液体量来补充 复苏液体的选择要考虑血钠、渗透压以及体内的酸碱状态
选择复苏液体剂量时，要考虑液体累积净平衡以及患者的实际体重 考虑早期使用儿茶酚胺作为休克的辅助治疗 在重症患者中，液体需要量随时间发生变化
复苏液体的累计剂量及维持剂量与间质水肿相关 病理性水肿将导致不良反应
少尿是容量减少的正常生理反应，不应单独作为液体复苏的起始点或终点，尤其是在复 苏后期
在复苏后期（≥24小时）进行液体挑战尚需商量 脱水得到纠正后，复苏维持期不应使用低渗溶液 不同的患者应使用个体化的液体复苏方案
出血的患者需要控制出血，并输注红细胞及其他血制品
对于大多数重症患者来说，等渗性平衡盐溶液是初始复苏较为合适的液体 血容量不足及碱中毒的患者考虑使用生理盐水复苏 重症脓毒症患者早期复苏应考虑使用白蛋白 脑外伤患者不应使用白蛋白复苏
羟乙基淀粉不应在脓毒症患者或者急性肾功能损伤高风险患者中使用 其他种类人工胶体液的安全性尚未证实，因此不推荐使用此类液体 高渗盐水的安全性尚未证实
烧伤患者复苏液体的种类及剂量尚不明确
重症患者复苏液体的选择 一、理想的复苏液体
理想的复苏液体特点1、能够持续提高血管内容量
2、尽可能与血管外液具有相同的化学构成 3、能够被完全代谢和排出体外 4、不渗入组织
5、不产生代谢性或全身性不良反应，同时能够改善患者的预后 二、临床常用复苏液体的比较 1、晶胶体比较
2013年 CRISTAL研究 比较不同胶体与晶体进行液体复苏的临床效果 结果：28天死亡率、90天死亡率无统计学差异 两组患者的肾脏替代治疗率也无统计学差异
胶体组平均机械通气率及血管活性药物使用率更低 2、白蛋白和晶体液比较
（1）白蛋白复苏的安全性更高
颅脑损伤患者不建议使用白蛋白复苏，因导致颅内压升高（尤其是颅脑损伤一周内） 脓毒症使用白蛋白复苏可降低重症脓毒症患者的28天死亡率 （2）白蛋白可改善重症患者的肾脏功能
SAFE研究中对肝硬化患者的研究结果显示，白蛋白能够提高肝硬化及自发性细菌 腹膜炎患者的肾功能。
（3）白蛋白复苏的速度与安全性 3、羟乙基淀粉与晶体液的比较
相关研究（CHEST研究、6S研究）证实HES提高病死率、急性肾损伤的发病率以及肾脏替代治疗的使用率。 4、明胶与晶体液比较
欧洲重症监护医学协会（ESICM）共识不建议在脓毒症、有AKI高危因素的患者使用明胶
5、平衡盐溶液与非平衡盐溶液
具有与细胞外液相同成分的晶体溶液被形容为“平衡”或“生理”溶液。但是没有任何溶液是真正平衡或者生理性的。 （1）生理盐水影响肾脏灌注
（2）生理盐水复苏易引发高氯性酸中毒 （3）平衡盐溶液进行液体复苏可能更有益 由于生理盐水的高钠及高氯特性，手术患者、创伤患者以及糖尿病酮症酸中毒患者推荐首选平衡盐溶液作为复苏液体。
总结：液体复苏是ICU最常用的治疗方法，临床尚不存在绝对理想的复苏液体。
外周循环灌注评估的临床进展
外周循环灌注的评估有利于发现早期的隐匿性休克，还可能是休克复苏的终点之一。 一、末梢体征对外周循环灌注评估进展 1、毛细血管充盈时间按（CRT）
影响因素：年龄、体温、观察环境的光线亮度，按压力度，不同人等 改进方法：电子可视化图像、蓝光发射示踪图像技术
应用：1）多用于评估儿科患者外周循环灌注以及容量负荷状态。
儿科感染性休克患者，CRT和每搏量指数呈负相关、与乳酸呈正相关，CRT延长多提示出现重症感染以及感染性休克。
2）成人中，一般CRT<2秒推荐为外周循环灌注良好的指标。
2006年NEMJ上的关于比较ARDS液体管理策略的研究中，CRT<2秒被作为可以继续脱水负平衡的参考指标之一。
CRT大于5秒，CRT评估的可重复性强、一致性好。
2、花斑：多见于肘关节、膝关节，是小血管异常强烈收缩导致。 Ait-Outfella等提出以下肢花斑面积大小为参考的临床评分系统 0分 无花斑
1分 花斑局限于膝部，硬币大小的面积 2分 花斑面积不超过髌骨上缘 3分 花斑面积没有超过大腿中部 4分 花斑面积没有超过腹股沟边缘 5分 花斑面积超过腹股沟之外
研究：60例感染性休克患者，研究发现14天死亡率与复苏后6小时尿量、乳酸、花斑评分相关，而与CVP、MAP、CI无关。 二、光学技术监测外周循环灌注评估进展
1、外周灌注指数（PI）目前主要根据脉氧波形计算获得。
PI能敏感地反映局部血流量的变化，可评价局部组织血流灌注。
PI预测外周灌注不足的阈值为1.4（CRT>2秒和核心-外周体温差>7℃定义为外周灌注不足）
2、组织血氧饱和度（StO2）
近红外光谱技术 波长：680-800nm
StO2是近来评估外周循环灌注的热门指标，常结合血管阻断试验来反映微血管的功能 应用：创伤患者休克的严重程度、是否需要输血治疗、指导低血容量性休克的复苏、评估脱机
三、其他评估外周循环灌注方法 1、VOT血管阻断试验
无创血压袖带加压（SBP+50mmHg） 上臂肱动脉 3-5分钟 VOT研究多限于评估微血管对液体、药物治疗的反应。
2、氧负荷试验（OCT）PtO2应用无创ClarK电极通过加热局部皮肤来监测皮肤组织内的氧分压，可作为反映组织水平氧代谢。PtO2结合氧负荷试验可进一步评价局部组织灌注和细胞氧代谢。
