阶段，用于临床尚待时日。
疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定，我国今后同样应推广接种，发达国家小儿肺炎患病率仅是发展中国家的1/10，发达国家小儿CAP得主要病原菌是病毒，很重要原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗，这些经验无疑是可借鉴的。在我国，如能将SP疫苗和Hib疫苗接种纳入计划免疫，对降低小儿细菌性CAP患病率必将产生积极影响。 【附件】
附件1 CAP相关实验室检查方法
此部分内容主要供病原学研究时参考，并不常规推荐在临床开展。
儿童CAP病原特异性诊断方法大致分为3种：（1）病原培养分离；（2）免疫学特异性抗原和抗体检测；（3）应用聚合酶链反应（PCR）技术对病原特异性基因片断进行检测，这是目前直接检测病原的较好方法，对于许多生长周期长、培养条件高的病原如病毒、衣原体、支原体、军团菌、结核分枝杆菌以及百日咳杆菌等是较使用的方法，其原理是对病原特异性基因片断进行扩增和检测。目前基因片断引物设计已成为可能、部分已有商品试剂盒，快速诊断优势使其具有临床指导价值，但特异性仍待提高，临床上也尚不能常规使用。常用的PCR及相关技术，包括逆转录PCR（RT-PCR）、多重PCR、套式PCR（nPCR）和实时PCR等，增加了检测敏感性并简化了操作，为PCR病源学诊断开拓前景。 一、病毒病原
1.培养分离 感染肺组织、支气管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培养、分离仍是病毒病原诊断的可靠方法，因其证实被检标本中存在活的、能在体外复制成功的病毒，但病毒分离无早期诊断的价值。 2.免疫学检测 快速病原诊断对早期明确病毒病原、及时治疗和减少抗菌素滥用至关重要。
（1）病毒抗原检测 较成熟方法有免疫荧光法检测呼吸道脱落细胞内的病毒抗原、酶免疫法或金标免疫法检测呼吸道分泌物中病毒特异性抗原等。直接免疫荧光法（DFA）商品试剂盒目前在国内外实验室普遍使用，快速检测呼吸道7种病毒抗原，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒1、3型和2型，有较为稳定的敏感性和特异性，是CAP病毒病原诊断较为经典方法，敏感性高达80％。文献比较病毒培养和DFA对儿童社区获得性下呼吸道感染的病毒病原学诊断价值，共检测1069份鼻咽拭子标本，病毒病原阳性占30％，其中RSV49％、副流感病毒15％、甲型流感病毒4％、鼻病毒8％、腺病毒4％、肠道病毒4％、乙型流感病毒1％。与病毒培养相比，DFA的敏感性84％，特异性99％，阳性预示率96％，研究表明DFA能有效指导临床。间接免疫荧光法先是用未标记的第一抗体反应、再用标记的针对第一抗体的抗体，这从理论上可提高检测的敏感度，但也因此可能带来非特异性反应。检测病毒抗原的优点是简便、可早期快速诊断，抗原阳性很大程度代表有传染性，还可检出难以培养分离的病毒。
（2）特异性抗体检测 经典的方法有免疫荧光试验（IFA）、酶链免疫吸附试验（ELISA）等。特异性抗病毒IgM升高对早期诊断有一定的价值，继则IgG抗体升高，更有价值的是抗体滴度进行性升高，急性期和恢复期双份血清（间隔2～4周）特异性IgG抗体的4倍升高可作为某病毒感染的诊断和血清分型指标，但双份血清抗体测定对早期诊断的价值很小，某些特殊人群如小婴儿、免疫功能低下儿病毒感染时，不能或延迟产生特异性抗体而致假阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药也可影响特异性抗体的阳性检出率。 （3）病毒特异性基因检测 使用PCR、RT-PCR、nPCR、多重PCR、实时PCR等检测呼吸道分泌物中病毒基因片段，如TagMan逆转录PCR对RSV病原的检测，LightCycler逆转录PCR检测流感病毒；采用多重逆转录PCR方法对7种常见呼吸道病毒联合检测和人类偏肺病毒（hMPV）检测。此外，还有一些包括呼吸道病毒在内的联合检测组合，例如用于肺炎伴有腹泻患儿的肠病毒－甲型流感病毒－肝炎病毒甲、乙、丙丁、戊型等组合，又如实时多重PCR以及多重nPCR方法同时检测腺病毒、轮状病毒、Norwalk病毒。对于SARS冠状病毒、高致病性H5N1人禽流感病毒诊断方面是特异性抗体测定及定量PCR技术检测病毒特异性基因片段。PCR技术敏感性极高，甚至可以检测出单个分子DNA，特异性也强，有早期诊断价值，但试验环境要求高、操作必须严格，以避免假阳性。要作出某一病毒是小儿CAP病原的结论，必须结合临床、流行病学、胸片特征和其他实验室资料。 二、细菌病原
1.培养分离 是确定细菌病原最常用方法，金标准要求标本应采集自感染肺组织、肺穿刺标本细菌培养阳性率在非洲儿童肺炎者达79％，但常规穿刺显然不切临床实际，更不适合CAP初始治疗的患儿。直接取痰或用3％～5％高渗盐水诱导获取痰液或经气管负压抽取痰液标本送培养和涂片染色（可以发现胞内菌），所得结果在一定程度上对临床有指导意义。鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立该细菌就是肺炎致病菌，当怀疑有特殊病原体或耐药菌感染致肺炎或经验治疗无效时，应尽可能采集合格痰标本（可结合痰液细菌学涂片判断：中性粒细胞≥25个/低倍视野，上皮细胞＜10个/低倍视野为合格标本）以明确病原。疑有侵袭性感染的CAP住院患儿尤其是婴幼儿，应及时送检血培养。一项对840例0～12岁小儿肺炎者的研究表明，胸腔积液培养阳性率17.7％，因此对胸腔积液者应做胸腔穿刺以获取积液或脓液标本培养，对明确肺炎病原学有一定价值。 2.免疫学检测
（1）细菌抗原检测 肺炎患儿尿标本肺炎链球菌和流感嗜血杆菌抗原检测已有报道，快速免疫层析膜肺炎链球菌尿抗原诊断试剂盒也已通过美国FDA认证，这些方法与传统的培养方法相比可提高检出率，抗原在肺炎链球菌感染后数周内持续存在，但特异性差，带菌者和感染者均可能出现尿抗原阳性，不能作为CAP确诊试验。
（2）血清抗体检测 检测血抗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌荚膜多糖抗体水平，或检测血清肺炎链球菌抗原抗体复合物。迄今尚无一种检测方法可独立用于诊断CAP并有足够高的敏感性和特异性，在年幼儿价值更差。
3.细菌特异性基因检测 采用荧光多重PCR检测细菌特异基因，如肺炎链球菌编码溶血素（ply）基因、流感嗜血杆菌编码细菌荚膜多糖（bex）基因。也有选择稳定的、广泛围的细菌拓扑异构酶基因（gyrB/parE）序列，使寡核苷酸阵列结合PCR扩增技术诊断9种呼吸道感染常见细菌病原等。
4.结核分枝杆菌的相关检测 可参考中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定的《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（试行）》。 三、支原体、衣原体和嗜肺军团菌
1.培养分离 支原体和衣原体培养分离同样是诊断的金标准，但技术要求高、耗时较长、无早期诊断价值，故不推荐作为CAP常规诊断方法。
2.免疫学检测 血清特异性抗体测定是目前诊断MP、CP、CT和嗜肺军团菌（LP）感染最常用的实验室证据。
（1）特异性IgM、IgA、IgG测定 可用于MP/CP/CT/LP急性感染的诊断，感染后1周IgM就可升高，2～3周达高峰。检测方法有补体结合试验（CFT），免疫荧光试验（ELISA）等。近年来多采用颗粒凝聚法（PA）测定MP抗体，值得注意其所测得的抗体90％为MP-IgM，但也包含10％左右的MP-IgG，滴度＞1：80为阳性。但诊断MP/CP急性感染应强调双份血清（间隔2周），恢复期抗体滴度上升4倍或下降原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值，这包括MP-IgM＞1:160、CP-IgG＞1:512、CT-IgM＞1:64、LP-IgG＞1:256最好同时有PCR法MP/CP/CT/LP抗原阳性。目前国内在阳性标准上并不统一，这直接影响到诊断和资料间相互比较。MP感染还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时间长，特异性强。检测MP-IgG无早期诊断价值，可供回顾性诊断，是病原学追踪的较好手段。 （2）其它免疫学检测 MP冷凝集素试验简单、快速，病后第1周末出现，3～4周达高峰，2个月消失，阳性标准为≥1：32。目前我国部分医疗单位仍在使用，但其敏感性、特异性较差。近几年发展起来的免疫印迹技术检测抗MP/CP/CT抗体，特异性强且敏感性高。
（3）抗原检测 ELISA法检测呼吸道分泌物中MP/CP/CT抗原，检测尿中LP抗原。单克隆抗体DFA检测MP/CP/CT/LP抗原是特异性强而又简便的病原检测方法，但敏感性有待提高。
3.特异性基因检测 多数研究扩增MP特异性基因片段。不同来源的标本应该选择扩增不同的基因片断。常用方法有：（1）nPCR方法可增加敏感性。（2）多重PCR可同时检测多种病原，有报道多重PCR同时检测MP、CP和鹦鹉热衣原体。（3）实时PCR检测临床标本MP，与nPCR敏感性一致，可定量监测扩增过程，并大大减少操作时间。（4）RNA扩增技术的优点是敏感性高，因为rRNA在体内易降解，检测到此核
苷酸提示标本中存在活的MP。（5）RT-PCR技术针对16SrRNA序列检测，可进一步将病原在属、种水平上鉴别。（6）转录介导扩增方法（TMA）检测沙眼衣原体、结核分枝杆菌。
由于小儿CAP病原的多元性核混合性，临床往往需要多种方法作多病原联合检测，而作出的病原学诊断应结合临床征象、流行病学、胸片、其他实验室检查等综合分析。
