（五）深入探索实践，巩固改革试点成效。一是推进按病种付费改革。根据省、市统一部署，成立区基本医疗保险按病种分值付费试点工作领导小组，全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，一体化同步推进按病种收付费工作，按病种付费的病种数达到xxx种，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达xx%以上；二是开展长期护理保险试点。围绕《市政府办公室关于开展长期护理保险试点的实施意见》（xx政办发xxx号）为核心，出台x个配套文件，明确了长护险的实施方案、实施细则、失能评定委员会、失能评定标准体系、失能评定管理办法、护理服务项目与标准、定点机构管理七项具体工作，逐步完成制度体系建设。结合工作实践，不断加强长护险经办管理，逐项打通政策咨询、经办受理、上门评定、结果公示、机构准入x类经办环节，梳理完成xxx项经办标准，制定xx项管理表格。正式受理失能评定申请xxxx人，经评定重度失能xxxx人，及时兑现符合长期护理保险享受对象的重度失能人员基本生活照料和基本医疗护理待遇xxxx.xx余万元。
（六）坚持从严治党，树立良好形象。一是加强政治建设，强化组织保障。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，精心组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，把党建工作作为全局年度工作考评的重要内容，与业务工作同谋划、同部署、同推进，确保各项任务落到实处。二是加强作风建设，强化责任担当。坚决执行中央八项规定精神和省委实施意见，坚持以人民为中心的理念，力戒形式主义、官僚主义，增强干事创业的自觉性和使命感，着力提升服务保障水平。三是加强能力建设，强化督查考核。通过专题培训和授课，提升干部综合素质和专业水平，制订出台内部管理各项规章制度，加强督查和绩效考核，实现以制度管人管事，确保全年各项目标任务完成。
四、存在问题和困难
（一）监管体制还有待进一步健全。一是国家医保基金监管条例尚未正式出台，目前尚无法可依；二是医疗保险费用监控预警和数据分析平台还需进一步优化；三是在分类处理监管发现的问题方面，对违规违法案件处理方式还需进一步明确；四是与公安、卫健、市监以及其他相关部门紧密型合作机制还有待进一步加强。
（二）监管手段还有待进一步改进。目前医保智能审核系统仍是以分散建设、解决问题为主，缺少全区层面的顶层设计和引领；与人社、市场、卫健等部门信息不互通，各部门信息化、智能化建设仍只关注部门本身业务需求，已建成的应用系统各自独立，对医保、医疗、医药“三医”联动运行状况的综合展示、联动处理、决策支持的支撑能力不足。
（三）监管队伍还有待进一步加强。医保智能监控系统全面上线后，依旧需要大量人工辅助、查勘、甄别和决策。目前我区医保监管队伍人手紧张，专业型人才缺乏，从业人员医疗专业能力培养和提升明显不足，全区xxx多万参保人员医疗费用监管任务压力很大。
五、明年工作打算
xxxx年是“十三五”规划的决胜之年，各项任务指标也都进入到收官阶段，我局将紧紧围绕中心工作和工作目标，咬紧时序进度，深挖工作潜能，持续接力奋斗，确保我区医疗保障事业高质量发展走在前列。
（一）扎实推进市级统筹工作。贯彻落实市级统筹工作方案，实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。结合市级统筹工作部署，适时调账公务员医疗补助结算方式，实现即时刷卡享受待遇。
（二）完善筹资机制和待遇政策。会同税务、人社部门做好全区医疗保险参保扩面征缴工作，做到应参尽参、应缴尽缴。在提高财政补助标准的同时，建立居民医保个人缴费标准与收入增长挂钩的动态筹资机制。落实国家和省降费减负政策，对符合条件的单位降低职工医保费率。贯彻实施国家统一的医保待遇清单管理制度，按国家和省新一轮医保药品调整目录，把更多救命救急的好药纳入医保支付范围。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例保持稳定。
（三）建立联动式监管机制。贯彻落实即将出台的《医疗保障基金使用监督条例》和《省实施细则》，理顺医保行政监管与经办协议管理之间的关系，发挥行政监管与协议管理的双重作用；同时，加强与公安、市监、纪检监察等部门的工作协同，建立工作联动机制，强化对定点医药机构现场检查和监管力度，切实增强打击欺诈骗保的工作合力。
（四）开展长期护理保险工作。落实《市政府办公室关于开展长期护理保险试点的实施意见》，出台延缓失能失智预防保障办法，制定长护管理服务地方标准，拓展农村地区的覆盖范围，惠及更多失能失智老人；进一步健全长护险管理体制，成立业务经办中心，建立健全考核机制，加强经办管理。同时注重长护险与医改工作的衔接，将基本生活照料和医疗护理有机融合，建立家庭病床支付机制，联合卫健部门，依托签约家庭医生解决一部分重度失能人员无法获得居家医疗护理服务的难题。
（五）加快医保智能审核系统建设。完善智能审核系统功能，加强医保医师管理，建立医保诚信管理体制，逐步由扣费管理向自律管理引导。利用大数据分析违法违规行为的规律和特点，进一步细化监控指标，提升精准执法水平；在智能监控全覆盖的基础上，用好“互联网+视频监控”、人脸识别、药品全程追溯等新技术和新手段，规范诊疗行为，加强事前防范，从源头上加强监督管理，不断提升监管效能。
（六）建立分工明晰的权力责任清单。依法依规对系统内行政审批、行政给付、行政确认、行政奖励、行政处罚的权力事项逐一梳理，对照国家、省已经颁布和即将颁布的法律法规，做好废改立工作；同时，按照依法行政和政务信息公开的管理要求，公布权责明晰、分工合理的权力清单，让医保管理走上规范化、阳光化轨道。
（七）深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，按照市按病种收付费标准，落实按病种收付费工作；优化紧密型医联体总额付费制度，医保基金支付比例向基层医疗机构倾斜，支持家庭医生签约服务，以高血压、糖尿病等门诊慢性病管理为切入点，引导居民主动在基层首诊或向基层转诊，促进分级诊疗，引导就医合理流向。
