自主顶岗实习申请表(一)姓名 学号 性别 联系电话1 学院 班级
联系电话2 联系电话2
家长姓名
联系电话1
学生自主顶岗实习申请我自愿申请从 年 月 日到 年 月 日到 单位进行自主顶岗实习，已征得家长同意。我已认真学习学校关于顶岗实习的相关 管理规定，并承诺做到以下几点： 1. 实习期间，严格要求自己，自觉遵守学校和实习单位有关实习的各项规章制 度，认真完成实习任务，按时上交各种表格资料。 2. 实习期间主动与学院实习指导教师联系，确保电话在顶岗实习期间正常通讯。 进入实习单位后，在24小时内将通讯地址和住宿地址报告所在学院顶岗实习工作组。 如通信地址和联系电话发生变化，亦需在24小时内报告。收到所在学院顶岗实习工 作组信息或电话呼叫时，将及时回应。 3. 按照实习内容和进度安排，认真开展实习工作，如实填写《顶岗实习手册》, 每周以电话、短信或网络等方式向实习指导教师报告有关信息。 4. 自主顶岗实习时间和自联顶岗实习单位一经确认，不自行变更，不会擅自离 开实习单位从事任何与实习无关的活动。 5. 对自己在实习期间的行为和安全负责。如在实习过程中，出现严重违纪行为 以及人身和财产安全事故，由本人负责。 6. 上述各项未执行任意一项，按顶岗实习成绩不合格处理。 申请人： 年 月 日
学生家长意见
签 名： 年
月
日
自主顶岗实习申请表（一）
